o曹s谢谢您定制出国通的专业服务，以下协议签字盖章后请回传到021.doc

美国签证个人资料表 个人基本信息姓名曾用名性别婚姻状况出生日期出生城市国籍身份证号码美国社会安全号（如有）美国纳税人身份证号码会讲的语言种类家庭住址邮编家庭电话工作电话工作传真手机号码邮箱地址护照号码护照签发城市护照签发省份护照签发日期护照到期日是否遗失过护照□是 □否行程安排旅行目的□商务 □旅游 □探亲 □访友 □留学预计入境时间预计停留时间在美居住地址旅费由哪方支付□自费 □其他 ，如其他请列明细节：姓名地址手机号码与您的关系在美联系人姓名与申请人关系在美联系单位联系地址联系邮箱地址联系电话联系传真同行人信息与你同行的人信息：1）姓名关系2）姓名关系3）姓名关系你此行是否作为一个团队或者组织的成员？□否 □是， 如是，请填写团队或者组织的名称：旅美经历1）入境时间日/月/年离境时间日/月/年2）入境时间日/月/年离境时间日/月/年3）入境时间日/月/年离境时间日/月/年4）入境时间日/月/年离境时间日/月/年5）入境时间日/月/年离境时间日/月/年你是否拥有过美国驾照□是 □否 如有，请注明驾照号码：你是否获得过美国签证，如是，请填写最近一次获得的美国签证：时间（日/月/年）地点类别你此次是否申请同类别签证？□是 □否你此次是否在签发上次赴美签证的相同国家再次申请，并且这个国家是否为你长期居住国？□是 □否你是否留过十指指纹？□是 □否你的美国签证是否曾经遗失或者被盗？□是 □否你的美国签证是否曾经被注销或者撤销？□是 □否你是否曾经被美国拒签，如是，填写以往美国拒签记录：1）时间地点类别原因2）时间地点类别原因3）时间地点类别原因家属信息1）父亲姓名出生日期日/月/年是否在美国□是 □否 如是，请填写在美地址2）母亲姓名出生日期日/月/年是否在美国□是 □否如是，请填写在美地址3）配偶姓名出生日期日/月/年国籍出生城市现住址如有过往婚史，请填写前任配偶信息1）姓名出生日期日/月/年国籍出生城市出生国家婚姻开始时间婚姻结束时间离婚原因在哪个国家终止婚姻2）姓名出生日期日/月/年国籍出生城市出生国家婚姻开始时间婚姻结束时间离婚原因在哪个国家终止婚姻你是否在美有亲属朋友，如有请填写：1）姓名性别出生日期（日/月/年）与申请人关系联系电话传真联系地址联系邮箱地址2）姓名性别出生日期（日/月/年）与申请人关系联系电话传真联系地址联系邮箱地址现任工作/学校信息职业职务描述单位/学校名称（中）单位/学校名称（英）单位/学校地址 邮编：单位/学校邮箱地址电话传真入职/入学时间（所在年级）月收入以往工作经历（除现任工作单位）自至单位名称地址，电话职务领导姓名日/月/年日/月/年学历背景（从初中至最终学历）自日/月/年至日/月/年学校名称地址学历课程/专业1）2）3）其他工作信息和补充信息你是否属于一个党派或者宗族？□否 □是，如是请提供细节： 你是否属于，捐助过，任职于任何职业机构，社会机构，慈善机构？□否 □是，如是请提供细节： 你是否具有特殊技能或者接受过特殊培训，如枪械，炸药，核装置，生物，化学方面的经验？□否 □是，如是请提供细节： 你是否曾经在军队服役？□否 □是，如是请提供细节： 你是否曾经服务于或者参加过准军事性单位，民间警戒单位，反叛团体，游击队或叛乱组织，或曾经是其成员之一？□否 □是，如是请提供细节： 其他国家出境记录国家获签时间签证类别签证地点有效期从日/月/年有效期至日/月/年1）