《合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求》安徽省立医...摘要.pptVIP

《合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求》安徽省立医院 操乐杰;概述 病历书写的基本原则和要求 病历书写注意事项 病历书写常见问题 规范病历书写的对策与建议;一、概 述; 门诊病历是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康（医疗）咨询过程的医学记录。为了保持患者诊治疾病的连续性，降低患者就诊费用，加强门急诊病案的质量管理，经省卫生厅同意，自2009年7月1日起，合肥地区各医院将统一使用《合肥地区医疗机构门急诊病历》; 何为病历？ 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。;病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。;病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）;二、门（急）诊病历书写 的基本原则和要求;门（急）诊病历记录分类： 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。;急诊病历书写时间;抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。;格式与书写要求;㈠ 封面内容及书写要求;; 合 肥 地 区 医 疗 机 构 封一 门 急 诊 病 历 手 册 Outpatient and Emergency Medical Record for Hospitals and Clinics in Hefei 姓名 性别 出生年月 （Name） (Gender) (Date of Birth) 民族 职业 婚姻状况 (Nationality) (Profession) (The state of matrimony) 单位或住址 （Work Unit/Home Address） 药物过敏 （Allergies） 在本市医疗机构首诊、复诊或领取检查结果时均请出示本手册 Please bring this medical record with you in every hospital or clinic visit.;㈡封页内容;;㈢ 病历记录页内容及书写要求;;㈢ 病历记录页内容及书写要求;㈢ 病历记录页内容及书写要求;㈢ 病历记录页内容及书写要求;㈢ 病历记录页内容及书写要求;㈢ 病历记录页内容及书写要求;㈢ 病历记录页内容及书写要求;㈢ 病历记录页内容及书写要求;㈣ 化验检查报告单内容及粘贴要求 见图：;;㈤ 复诊病历;㈥ 封底内容;;三、病历书写注意事项;病历书写应当客观、 真实、准确、及时、完整： 1. 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 2.首页应包括姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等等； 3.儿科患者、意识障碍、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系号码。 ;病历书写应当客观、 真实、准确、及时、完整： 4. 急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。;病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，