第一部分 专题讲座 - 湘雅麻醉与重症医学网 -.docVIP

PAGE  PAGE 134 第一部分 专题讲座 微创介入治疗腰椎间盘突出症的进展 南昌大学一附院疼痛科 张达颖 腰椎间盘突出症是常见多发病，临床治疗方法很多，传统保守治疗由于疗效不的不确定性以及治疗方法应用不当，延误了许多病人的治疗。手术治疗的创伤及其术后继发改变，使人们对治疗重新评价，并更趋慎重。微创介入治疗是腰突症安全有效的治疗方法，这已是各家共识。但临床各家在选择运用时由于专科背景及操作技术等不同对不同的治疗方法有不同的评价。近年来随着临床技术、神经生理、神经解剖及药理、医学影像学等诸学科的深入研究和发展，微创介入治疗腰突症在临床得到了更为广泛的运用。 一、腰椎间盘突出症微创治疗的历史与现状 1934年，美国学者Mixter和Barr通过临床病例解剖发现临床认为椎管内压迫性造成的下肢神经痛是由于腰椎间盘突出所至，并报道手术治疗。 1．间盘溶解治疗 1959年瑞典学者Carl Hirsh提出设想用某种酶注入椎间盘内，使之纤维化缩小来减轻对神经根的压迫。 1964年Smith首先采用木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)注入椎间盘内，溶解病变的髓核组织来治疗腰椎间盘突出症，从而开创了化学溶解疗法治疗腰椎间盘突出症的历史，使腰椎间盘突出症的治疗进入了一个重要的历史发展阶段。 1968年Sussman提出用胶原酶(collagenase)注入椎间盘内进行治疗。1981年应用论文发表。 2．经皮穿刺切吸术1975年Hijikata率先采用，Onik（1991）文献综述报告成功率在70-80%。我国近十几年才开始应用，初步观察结果在80%左右，它和传统的手术方式相比，具有创伤小、恢复、不干扰椎管内结构、不影响脊柱稳定性，并发症低，操作简单的优点。有经皮穿刺后外侧入路及经腹入路。 3．上世纪80年代中后期腰椎间盘镜下切吸术等 4．1989年腰椎间盘激光汽化减压术,1994年颈椎间盘激光汽化减压术。 5．90年代等离子消融术在腰椎间盘突出症治疗应用。意大利人将臭氧注射到腰椎间盘髓核进行髓核氧化治疗。 6．本世纪初间盘旋切疗法,硬膜外腔镜在腰突症的治疗中得到运用。我国有学者射频疗法应用到腰突症的治疗。 7．近年来美国髓核成形术包括射频髓核成形术和椎间盘内电热疗法髓核消融、纤维环成形术是近年提出的盘源性腰痛的新的治疗方式。 8．水刀切吸术近年在临床应用于椎间盘突出症的治疗也取得一定效果。 二、胶原酶化学溶解术 在国内应用已20多年，治疗病人达数十万例。2005年由全国8家大型综合医院进行的多中心的临床研究表明，只要严格选择适应证，依据腰椎间盘突出症的区域定位法决定穿刺径路和注射方法，并根据病情制定个性化的治疗方案，影像下监测下规范操作，胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症是安全有效的。其中远期效率可达90%以上。 1．胶原酶溶解术的机制 正常腰椎间盘是由纤维环、髓核及软骨板构成。人体椎间盘髓核是一个高度含水的组织，水分占80%～90%；干性成分中，蛋白多糖占65%，胶原约占25%，胶原纤维无定向排列成一疏松的立体网络。纤维环中水分占60%～70%；干性成分中，蛋白多糖占20%，胶原占60%。椎间盘内主要含有Ⅰ型和Ⅱ型胶原分子，从纤维环的外层到内层，胶原构成由Ⅰ型逐渐变为Ⅱ型。Ⅰ型胶原提供纤维环的张力强度，Ⅱ型胶原提供承受压力强度。当腰椎间盘突出时，髓核中的水分含量下降，胶原含量可达60%或更高。 胶原蛋白水解酶(collagenase，简称胶原酶)，其化学本质是蛋白质，是一种有催化作用的高度特异性生物催化剂，是唯一能作用于胶原组织螺旋结构的酶，能在生理pH值及温度条件下水解天然胶原纤维。人体内源性胶原酶与胶原分子在细胞内共同合成，以酶原的方式处于潜伏状态。当椎间盘内环境改变或受到机械作用时，椎间盘纤维细胞崩解，酶激活物进入基质激活处于酶原状态的胶原酶，使其具有生物活性，胶原纤维出现降解。 当外源性胶原酶以酶原的形式大量注入病变的椎间盘，便被其中的酶激活物激活。胶原酶被激活后作用于胶原分子的全部3条α-链，距氨基酸端的3/4处，将胶原分子水解为3/4和1/4两个片段，使之溶解度增加，易解链变性被其他 蛋白酶水解，最终降解为相关的氨基酸，被血浆中和吸收。由于椎间盘的总体积明显缩小，从而使突出物减小或消失，对神经组织的压迫得以缓解或消除，临床症状得以改善或消失。 最近的研究结果表明，胶原酶可对致痛性炎性介质（PLA2）的活性有显著的抑制作用，而腰椎间盘突出症患者在其突出物及神经根周围PLA2异常增高。大量的临床病例表明，椎间盘外胶原酶注射有效率达80~90%左右，复查CT表明与影像变化无明显相关性，从另一个方面说明盘外注射胶原酶对腰脊神经根炎症治疗的作用。 2．胶原酶化学溶解术适应症与禁忌征　 一般认为无明显椎管狭窄的