自我伤害行为筛选量表--教师观察评量表.doc

自我傷害行為篩選量表--教師觀察評量表 使用篩選量表不必利用晤談，只需將平時對孩子外在行為的觀察加以記錄、評量即可。這份量表是希望能找出那些行為表現是需要及時注意的問題，以預防將來不幸事件的發生。 請您根據您所知該生「最近一個月」的情況仔細作答，如果有下列情況發生，則在「是」的框框內打勾；如果沒有則在「否」的框框內打勾。 壹、學生近況 憂鬱、孤獨 情緒狀況---主要描述該生情緒低落、孤單、或不安等 是 否 1.這孩子是否情緒低落鬱悶 □ □ 2.這孩子是否會哭泣或想哭泣 □ □ 3.這孩子是否變得不安，無法靜下來 □ □ 4.這孩子是否感到非常的寂寞、孤獨 □ □ 行為狀態---主要描述該生行為的變化，例如常做的事不做了，別人排斥他，猶豫不決等 是 否 5.這孩子是否會無緣無故地覺得身體疲勞 □ □ 6.這孩子是否變得猶豫不決 □ □ 7.這孩子是否不想做他以前常做的事 □ □ 8.這孩子是否頭腦變得不像以前那樣清楚 □ □ 9.這孩子是否覺得他的煩惱無人可以傾訴 □ □ 10.這孩子是否覺得別人對他冷淡或排斥他 □ □ 無助、無望 是 否 11.這孩子是否覺得將來沒有希望 □ □ 12.這孩子是否覺得自己很渺小、很不重要 □ □ 13.這孩子是否覺得無助、驚慌、不知道該怎麼辦 □ □ 才好 攻擊、違紀 攻擊部份 情緒狀態---主要描述該生的「生氣」情緒 是 否 1.這孩子是否脾氣暴躁 □ □ 2.這孩子是否情緒變化大 □ □ 行為狀態---主要描述該生的「生氣」等外顯行為 是 否 3.這孩子是否常與別人頂嘴 □ □ 4.這孩子是否常打架 □ □ 5.這孩子是否喜歡罵人和說髒話 □ □ 6.這孩子是否喜歡嘲笑或欺侮人 □ □ 7.這孩子是否曾攻擊或恐嚇別人 □ □ 個性狀態 是 否 8.這孩子是否善妒或多疑 □ □ 9.這孩子是否沒有內疚感或責任感 □ □ 違紀部份 不當行為 是 否 10.這孩子是否會破壞別人或自己的東西 □ □ 11.這孩子是否愛說謊或欺騙別人 □ □ 違反校規