农民专业合作社分支机构备案填表范例.doc-厦门市工商局.docVIP

 PAGE 5 农民专业合作社分支机构登记（备案）申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 √基本信息隶属合作社名称厦门市海沧区XXX花木专业合作社隶属合作社注册号/统一社会信用代码xxxx分支机构名称厦门市海沧区XXX花木专业合作社第一经营部分支机构名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码记内名预核字第2002014010130024号住所厦门市海沧区东孚镇XX路XX号经营场所厦门市海沧区东孚镇XX路XX号联系电话2277XXX邮政编码361000从业人数12□设立负责人姓名申请执照副本数量 个核算方式□独立核算 □非独立核算联络人业务范围 √变更/备案变更/备案项目原登记/备案内容申请变更登记/备案内容负责人变更 陈XX张XX联络人备案李XX陆XX经营场所备案厦门市海沧区镇新阳街道XX路XX号厦门市海沧区东孚镇XX路XX号□注销注销原因 清税情况□已经清理完毕 □未涉及纳税义务申请人声明 本社依法申请分支机构设立、变更、备案、注销登记，提交材料真实有效。通过联络人登录厦门市商事主体登记及信用信息公示平台向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： （清算组负责人）签名： 农民专业合作社盖章 年 月 日 附表1 负责人信息 姓 名张XX固定电话222XXXX移动电话1351596××××电子邮箱XXXXX@XXX.COM身份证件类型身份证身份证件号码XXXXXXXXX（身份证件复印件粘贴处） 负责人签字：张XX 201X 年X月X日备注：1、移动电话必填。 2、固定电话、电子邮箱选填。 附表3 联络人信息 姓 名陆XX固定电话220XXXX移动电话1351987XXXX电子邮箱XXXXX@XXX.COM身份证件类型身份证身份证件号码XXXXXXXXX联系地址XX市XX区XX路XX号邮编XXXXXX （身份证件复印件粘贴处）  注：1、根据《厦门经济特区商事登记条例》的规定，商事主体联络人负责向社会公众披露依法应当公开的本商事主体信息，接受有关行政部门的调查询问。联络人应当提供境内地址及境内移动电话。 2、移动电话必填。 3、固定电话、电子邮箱选填。 指定代表或者共同委托代理人授权委托书 申 请 人 ： 厦门市海沧区XXX花木专业合作社 指定代表或者委托代理人 ： 陈XX 委托事项及权限 ： 1、办理 厦门市海沧区XXX花木专业合作社第一经营部 （商事主体名称）的 √设立 □变更 □注销 □备案 □撤销变更登记 □股权出质（□设立 □变更 □注销 □撤销）□其他 手续。 2、√同意 □不同意 核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、√同意 □不同意 修改商事主体自备文件的错误； 4、√同意 □不同意 修改有关表格的填写错误； 5、√同意 □不同意 领取营业执照和有关文书。 指定或者委托的有效期限：自 201X年X月X日至201X年X月X日 指定代表或委托代理人或者经办人信息签 字：陈XX固定电话：220XXXX移动电话：138XXXXXXXX（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处） 厦门市海沧区XXX花木专业合作社（盖章） 法定代表人：张XX （签名） 201X年 X月X日 经营场所承诺书 　厦门市海沧区XXX花木专业合作社第一经营部 拟以位于　 厦门市海沧区东孚镇xx路××号 的房屋（面积：10