厂内机动车申请表CXB—071.docVIP

南京市特种设备安全监督检验研究院　　　　　　 NSEI/CXB-071-2.0 南京市场（厂）内机动车辆安全检验申请表 检验日期： 检验费： 档案号（发证编号）：__________ 使用单位：（章） 组织机构代码：_______________ 单位地址所属区局（镇）联系人电话管理部门邮政编码检验性质首检（ ） 定检（ ）要求检测日期设备名称车牌号码规格型号发动机号底盘号码设备启用日期年 　 月　 日制造单位基　 本　 参　 数工作能力(t)额定速度(km/h)动力方式(内燃、电动)使用单位应提供的资料和???件1产品合格证、使用维护说明书2设备使用、维修保养、检查和故障记录3运行管理制度、注册登记资料、操作人员的《特种设备作业人员证书》备 注1.此表由使用单位认真填写并盖章后报南京市特种设备安全监督检验研究院，自受理检验之日起10个工作日内安排检验。 2.使用单位应在检验日期之前按苏价费[1997]37号/苏价费函[2004]227号等收费标准缴纳检测费。 3.主要依据国质检锅[2002]16号、《厂内机动车辆监督检验规程》进行检验。检验结束后10个工作日内出具检验报告书。 4.南京市特检院地址：洪武路340号苏发大厦4楼；邮政编码：210002； 报检电话 : 取报告书起重与厂车部江北检验中心报检电话：江南检验中心报检电话