基本药物监测.doc

 PAGE \* MERGEFORMAT 6 附件1 国家基本药物制度监测评价指标 （试行） 填表时间： 年 月 日 基层医疗卫生机构填表人： 机构负责人： 指标1.基本情况 表1： 机构名称机构类型□城市社区卫生服务中心 □ 城市社区卫生服务站 □中心乡镇卫生院 □一般乡镇卫生院 医保定点□是 □否机构性质□政府办 □非政府办床位数量 张实施零差率销售时间 年/ 月/ 日在编职工总数人 其中，医务人员 人，行政工勤人员 人外聘职工总数人其中，医务人员 人，行政工勤人员 人辖区服务人口 万人当地居民人均年收入 元 指标2.基本药物配备使用 表2： 单位：个 化药 品种 品规中成药 品种 品规合计 品种 品规基本药物省增补非目录药品 指标3. 基本药物零差率销售 表3：药品月平均销售金额 单位：万元 门诊 西药 中成药住院 西药 中成药合计 西药 中成药制度实施后基本药物销售额制度实施后省增补非目录药品销售额制度实施前药品销售额 指标4.从基本药物零差率销售开始至2010年6月底期间，医疗机构所有药品销售总金额 万元，其中基本药物销售金额 万元，占 %。 指标5. 实施基本药物制度后销售金额前十位的基本药物 表4： 序号药品名称剂型规格生产厂家采购价格零差率 销售价格月均销售金额（万元）12345678910 指标6. 实施基本药物制度后销售金额前十位的省增补非目录药品 表5： 序号药品名称剂型规格生产厂家采购价格零差率 销售价格月均销售金额（万元）12345678910 指标7.医疗机构得到补偿的渠道（ ）（可多选） A.财政补助 B.医保基金补偿 C.其他 指标8.医疗机构得到补助的方式（ ） A.补贴药品加成 B.核定收支，差额补助 C.定额补助人员、运行经费 D.全额拨款 E.其他 指标9.医疗机构月均收入 表6：医疗机构月均收入 单位：万元 业务情况上级财政 补助收入业务收入中来自医保（新农合）的补偿收入 合计医疗收入 药品销售额 （收入） 零差率销售始-2010年6月底 上一年度同期  指标10.医疗机构在编人员月均收入 表7： 单位：元 上一年度同期零差率销售始-2010年6月底拟实行绩效工资 在编人员 月均收入 表7（指标10）中指标变化原因： 。 指标11.卫生服务利用 表8： 零差率销售始-2010年6月底上一年度同期出现变化的可能原因*月均门急诊人次（次）月均住院人次（次）次均门诊费用（元）次均门诊药品费用（元）次均住院费用（元）次均住院药品费用（元）床位平均使用率*注：如原因填不下可附页另填