PBL教学-心力衰竭.pptVIP

(Heart failure) ;PBL教学改革的意义 病例介绍 文献检索方法;一、PBL教学改革的意义;20世纪60年代中后期 加拿大麦克马斯特大学医学院 霍德华.S.巴罗斯是创始人之一 20世纪80年代后期在北美发展 1991年，美国70%的医学院 90年代后，欧洲部分医学院 香港大学医学院; 形式;以问题为中心 强调理论与实践相结合;独立思考、分析和解决问题的能力 构建起宽厚而灵活的知识基础 发展有效的解决问题的技能 发展自主学习和终生学习的技能 提高整体素质;病例介绍;患者男，71岁 ? 主诉：发作性胸痛15年，加重5小时， 伴喘憋、不能平卧1小时 ;现病史：患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。;自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。 ;入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。 ;ECG：陈旧下壁心梗 V3-6 ST段下降0.05-0.2mv;早期诊断急性心梗的最常用的化验方法 正常人应为阴性 阳性结果可考虑急性心梗;肌酸磷酸激酶(CK) 同工酶 CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。;CK由Ｍ及Ｂ两种亚基组成, 有MM, MB, BB三种同工酶。 骨骼肌含MM多 心肌含MB多 脑中含BB多; CK诊断急性心梗是一个敏感性高但不够特异的指标，而CK-MB的敏感性和特异性均高于CK; Myo;肌钙蛋白: 是心肌和骨骼肌的结构蛋白,约50%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高。 ;给予肝素 、硝酸甘油等治疗症状梢有好转。１小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。 ;既往史：高血压史７-８年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。 ???认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。 ;体格检查：? T: 36.2℃ R: 16次/分 P: 120次/分 BP: 190/100mmHg; 神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。 ;辅助检查：? 胸片：双肺纹理粗，心影 增大，呈靴形;TG： 181mg/dl TC： 211mg/dl LDL -C 154 mg/dl HDL-C 42 mg/dl;诊断： 冠状动脉性心脏病 急性前壁心梗 陈旧下壁心梗 急性左心衰竭 高血压病 高脂血症;病例一;女性患者，36岁。;现病史：4年前病人开始于劳动时自觉心慌气短，近半年来症状加重，同时下肢出现浮肿。1个月前，经常被迫采取端坐位并时常于晚间睡眠时惊醒，气喘不止，经急诊抢救好转。;近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重。;既往史：患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。;体检：T39.6℃，P161次/分，R33次/分，BP 110/80mmHg。 重症病容，口唇发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区可听到明显收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺可闻广泛湿性罗音。;腹膨隆，可闻移动性浊音。肝于肋下6cm，压痛；脾于肋下3 cm。指端呈杵状，下肢明显凹陷性水肿。 ;实验室检查：红细胞3.0×1012/L 白细胞18×109/L 中性粒细胞占90% 尿量300-500ml/日少量蛋白和红细胞 尿胆红素（++）;血浆总胆红素31.6μmol/L （正常17.1） 直接胆红素12.8μmol/L (正常3.4) 血清尿素氮正常 ;诊断：风湿性心脏病 二尖瓣关闭不全 心力衰竭;?