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闭合性髌骨骨折内固定治疗进展 王河忠 刘洋 髌骨骨折是临床上常见的关节内骨折，其治疗效果直接影响膝关节的功能，容易发生疼痛，伸膝乏力及髌股关节炎。随着学者们对髌骨生物力学认识的增加[1]，现认为应早期重建伸膝装置的连续性及稳定性，恢复髌骨关节面的平整，进行坚强的固定，尽快进行功能训练。即使为粉碎性复杂骨折，也应当尽量避免做髌骨切除或部分切除，降低创伤性关节炎的发生。手术复位内固定成为主要治疗手段，但是手术方式的选择较为多样，其临床疗效优缺点差异较大，现做一综述，以期临床中选择最合适的治疗方法，提高治疗效果。 髌骨骨折分型及手术适应症 髌骨骨折可分为纵行骨折、横行骨折和粉碎性骨折，分别占髌骨骨折的8.70%，64.83%和26.47%[2]。髌骨骨折为关节内骨折，虽然骨折治疗观念正由AO向BO转变，但解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼的AO治???原则对于髌骨骨折治疗没有改变。目前认为骨折关节面移位超过2mm，或伸膝装置不稳，均应手术治疗，一些老年患者、骨质条件非常差可选择保守治疗[3-4]。 手术入路的选择 髌骨骨折的传统标准手术切口为髌前横弧形切口，早些多数专业骨科书籍也仅介绍横弧形切口治疗髌骨骨折，认为前正中切口影响关节功能。但近些年研究[5]发现，前正中直切口更符合膝关节解剖特征，具有手术切口更小，显露更全面，且术后并不影响关节功能锻炼，甚至术后伤口瘢痕形成优于横弧形切口。近年来文献报道的手术入路基本选择前正中切口，术后膝关节功能恢复良好，正逐步取代横弧形切口。 另外，微创手术越来越受到人们的重视，如经皮髌骨接骨系统内固定的应用，在关节镜下行髌骨复位内固定等。 HYPERLINK /pubmed?term=Luna-Pizarro%20D%5BAuthor%5Dcauthor=truecauthor_uidLuna-Pizarro D等[6]认为经皮髌骨接骨系统内固定比开放手术时间更短，术后疼痛少，膝关节活动度更佳，并发症更少。李豫明等[7]采用小切口交叉克氏针钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折，不切开髌韧带扩张部和关节囊，骨折愈合快，极大地缩短髌骨骨折患者术后恢复时间。鲍广全等[8]小切口Cable-Pin系统治疗髌骨骨折21例，疗效满意，术后Lysholm膝关节评分优良率85.7%。刘爱峰等[9]报道将抓髌术与关节镜结合起来治疗髌骨骨折，可在关节镜下直接观察骨折对位情况，全面了解膝关节内的损伤情况，还能彻底冲洗关节腔，减轻滑膜的炎性反应，同时可清除骨折间隙内软组织和小的游离骨折块，以促使骨折良好复位和骨折早期愈合。笔者认为，尽管微创手术有一定的优点，但必须熟悉开放手术后方可尝试微创手术，对于骨折移位明显，及粉碎性骨折，慎用微创手术方式，不宜追求微创而忽略治疗效果。 内固定物及手术方式的选择 克氏针张力带内固定 目前克氏针钢丝张力带固定是治疗髌骨骨折一种公认、可靠的方法，几乎适用任何类型骨折，它能使骨折处的有害张应力转化为能促进骨折愈合的压应力，使骨折块间接触更紧密，从而取得较好的临床效果。但传统的AO张力带固定方法常出现针尾痛性滑囊炎，甚至尾穿破皮肤造成感染、克氏针滑移、钢丝断裂、钢丝脱套等并发症，直接影响患者关节的功能锻炼和治疗效果。针对以上并发症，学者对克氏针尾、钢丝缠绕及钢丝的收紧打结固定方法进行了多种多样的改良。郑季南等[10]分析不同钢丝缠绕方式的生物力学测量，提示“8”字张力带固定效果最可靠，并发症相对少。罗东斌等[11]将髌骨上缘克氏针尾折弯成一小圈(以能穿过18号钢丝为宜)，改良克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折142例，所有骨折均愈合，无针尾穿破皮肤及克氏针松动滑脱、针尾痛性滑囊炎，无钢丝脱套、断裂等并发症发生。解决了术后出现的针尾过长引起针尾痛性滑囊炎、针尾穿破皮肤等并发症，避免了克氏针滑移、钢丝脱套及钢丝对肌腱组织的切割等问题，手术操作简单、内固定牢靠，可早期进行关节功能锻炼，提高术后关节功能的优良率。杨小华等[12]采用AO钛缆系统，即钛质克氏针及锁扣式捆扎线缆，治疗28例病例按Bostman髌骨骨折疗效评分优27例，良1例，优良率为100%，随访无退针、折针、钛缆松脱及断裂，无皮肤刺激等并发症，很好地避免皮下刺激症状、钢丝断裂、内固定失败等缺点。对于粉碎性骨折，上述固定后可加以钢丝或线缆环扎术，一般均可达到坚强固定，术后无需外固定。笔者认为术中应注意内固定物材质一致，避免不同类型金属之间发生电离反应，影响治疗效果。 二、空心钉张力带内固定 1997年 HYPERLINK /pubmed?term=Carpenter%20JE%5BAuthor%5Dcauthor=truecauthor_uid=9294799 Carpenter JE