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重庆市病历质量展评评审标准.doc 29页

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PAGE  PAGE 16 重庆市病历质量展评评审标准 项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分一、入院记录(25分)一般项目1一般项目填写齐全、准确。缺项或写错或不规范0.5/项  主 诉21、简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断。主诉超过20个字,未导出第一诊断2  2、主要症状部位、性质、程度及时间,主诉中原则上不出现诊断名称。主诉不规范或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的1  现 病 史81、现病史与主诉相关相符。现病史与主诉不相关、不相符2  2、起病时间、地点、可能原因或诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因1  3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述;伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项  4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项  5、疾病演变情况,入院前诊治经过及效果。疾病演变情况或入院前诊治经过,未描述或描述有缺陷1/项  6、一般情况(包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等)。一般情况未描述或描述不全1  7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录。未记录或未另行记录1 既 往 史 31、既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。缺重要疾病史,尤其与鉴别诊断相关的1/项  2、手术、外伤史,重要传染病史,输血史。缺手术史、外伤史、传染病史、输血史1/项  3、药物过敏史。缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或???首页不一致1  项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分个 人 史11、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史。缺个人史1  遗漏与诊治相关的个人史0.5/项2、婚育史:婚姻、女性患者月经、生育史(顺产、难产、流产等)。婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项  家 族 史11、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。缺遗传史1  遗传疾病,病史询问少于三代家庭成员0.5/项  2、直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。家庭中有死亡者,死因未描述;或未记录父母情况0.5/项  体格检查5按系统循序书写,包括生命体征、发育、营养、神志、表情、体位、步态等一般项目,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。要求项目齐全,填写完整、正确,心界及某些阳性体征(如肝脾大等)必要时用图表示。生命体征和全身一般情况(发育、营养、神志、表情、体位、步态等)记录不全1头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项;明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示1/项  2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的阴性项目充分。与本次疾病相关查体项目不充分;肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项  3、专科检查情况全面、正确(限有专科要求的病历)。专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项   辅助检查 1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,写明检查日期、外院检查注明医院名称。有辅助检查结果未记录1  缺日期和医疗机构名称0.5/项项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分诊断2主要诊断应与主诉一致,诊断要合理,诊断名称规范,主次排列有序,待诊疾病应列出临床首先考虑的至少2个可能诊断,并在疾病名称后加“?”,有修正诊断及标注日期、签名。主要诊断与主诉不一致2  待诊未列出临床首先考虑至少2个可能性最较大的诊断0.5  待诊疾病无修正诊断或记录不规范0.5次要诊断有重要遗漏0.5诊断不合理、不规范、排序有缺陷1  其他11、记录医师签名,签名者应具有执业医师资质。缺医师签名或签名者无执业医师资质1  2、入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成,入院日期和记录日期应具体到时、分。入院日期、记录日期未具体到时、分0.5/项*无入院记录;或入院记录未在患者入院后24小时内

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