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专家解读 | 2015 版中国?STEMI 指南 9 大要点！ 在今天（10月30日）的长城会上，来自北京大学第三医院的高炜教授为大家进行了《2015年 STEMI 诊断和治疗指南》的详细解读。医学界报道组就指南重点内容进行了总结。 　　目前，我国心血管发病及死亡率攀升，估算每 5 个成人中就有 1 名患心血管疾病，急性心肌梗死（AMI）死亡率总体亦呈上升趋势，农村地区 AMI 死亡率明显升高，大幅超过城市水平。 　　面对这一紧迫情况，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组发布了《2015年 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，此为 2010 版指南发布之后的首次更新，具有重要意义。在今天（10月30日）的长城会上，北京大学第三医院的高炜教授为大家进行了详细解读。医学界报道组就指南重点内容进行了总结。 　　本版指南对于 STEMI 的定义主要依据美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)及欧洲心脏病学会(ESC)联合发布的第 3 版的“心肌梗死全球定义”分型方法，主要阐述了其中的 I 型心梗，I 型心梗指的是与缺血相关的自发性心肌梗死，即与动脉硬化斑块的破裂、溃疡、糜烂或撕裂等相关，冠脉内形成血栓导致心肌血流供应减少或远端血管血小板栓塞，引发心肌坏死。患者大多伴有严重的冠脉病变，但偶有冠脉未阻塞或无狭窄。 　　新指南强调，症状和心电图检查在 STEMI 诊断中具有重要地位，而不应等血清学测定和影像学结果出来后，才开始 STEMI 的治疗。 　　1、心功能分级：建议采用 Killip 分级法评估新功能，而非传统的纽约心功能分级。 　　2、心电图：特别强调 10 分钟之内做 12 导联 ECG。若怀疑下壁及/或后壁心梗需加做 V3R-V5R 和 V7-9。当首次心电图不能确诊时，需10 min~30 min后复查。 　　3、血清生化标志物（cTn）：cTn 是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，而肌红蛋白虽有助于 STEMI 的早期诊断，但特异性较差。、早期、快速、完全开通 IRA 　　新指南除建议，通过健康教育缩短发病至 FMC （首次医疗接触）的时间，此外，还特别强调缩短 FMC 至开通 IRA（阻塞相关血管）的时间。以下为具体建议： 　　1、救治通道：建立协同救治网络和胸痛中心，在完成首次 ECG 后提前电话或远程通知将心电图传输至相关医院。尽可能绕过急诊室和监护室或普通病房，将患者直接送进导管室行 PCI (经皮冠状动脉介入治疗)。 　　2、若医院无法进行PCI：如能在 FMC 之后120 min内完成转运 PCI，则应将患者转运至可行 PCI 的医院进行直接 PCI，若预期＞120 min则尽快溶栓。 　　3、医生转诊：也可请有资质的医生到可独立进行 PCI 的医院进行直接 PCI。 　　指南对直接 PCI 的策略进行了新的推荐，新增推荐如下： 　　I 类：发病12 h内 STEMI 的患者应植入支架（A），并优先经桡动脉入路（B）。 　　IIa类：冠脉内血栓负荷大时可应用血栓抽吸，但不是常规治疗（B）。直接 PCI 首选 DES（药物涂层支架）（A）。 III类：不建议常规使用 IABP 及血管远端保护装置（C）。 指南新增了对医院及操作者直接 PCI 资质的建议，具体为： 　　1、医院：争取（尽可能）首诊至直接PCI时间≤90 min，全天候应诊； 　　2、导管室：每年 PCI 例数≥100 例； 　　3、主要操作者：独立完成≥50 例/年。 　　基于国情考虑，指南依然重视溶栓治疗。指南对 STEMI 溶栓治疗的适应症新增了部分内容，具体为： 　　1、计划进行直接 PCI 前不推荐溶栓治疗（III级，A类）； 　　2、对 ST 段压低（除正后壁心肌梗死或合并 aVR 导联 ST 段抬高）的患者不应采取溶栓治疗； 　　3、发病超过12 h，症状已缓解或消失者不建议溶栓治疗。 　　指南新增了溶栓后处理的推荐，具体如下： 　　Ia类：溶栓后患者，无论临床判断是否再通均应早期（3h~24 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影，此与 2010 版指南不同，强调所有溶栓患者均进行介入治疗；无冠状动脉造影和（或）PCI 条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运至有 PCI条件的医院。 　　IIa类：溶栓失败者应尽早行 PCI（B）。 　　III类：溶栓后无症状或血流动力学稳定不推荐紧急 PCI。 　　2010 版指南推荐抗血小板治疗以阿司匹林为基础并联合氯吡格雷的治疗。而 2015 版指南中对不同患者抗血小板治疗进行了不同推荐，具体如下（其中阿司匹林的使用并无更新）： 　　1、直接PCI（特别是植入 DES）的患者：建议应用替格瑞洛180 mg负荷量，以后90 mg/次 Bid，至少12个月；或氯吡格雷600 m