根本原因分析选编.ppt

;护理质量管理的核心是通过质量控制阻止和改变某些不良状态,使护理质量始终处于符合质量标准的状态。;给药错误的发生率 住院患者跌倒的发生率 输错血的发生率 护理文件书写引发的法律纠纷 ……… ;2005年至2007年护理缺陷统计;系统分析学告诉我们：“当某种事件的发生具有一定普遍性的时候，我们应当想办法寻找其共性，寻找其背后存在的根本原因，因为只有找到事件发生的原因，才可能找到防止事件再次发生的办法”。 ; ; JAMCS REASON 指出人类错误的发生可以从两方面看 人的方法－－错误归咎于个人 系统方法－－ 错误主要为整个系统;; 显见型: 人为错误 由一线人员造成 潜在型: 系统决策者及系统行动 所产生的延迟反应结果 ; 决策及行为的潜在失误 +显见性的人为失误 =不良事件 ; 系统观的异常事件处理原则 不良的系统设计造成人为错误 改善的重心在系统而非个人 改善系统才可能促进安全 ;RCA的概念; 一种回顾性失误 分析之工具 工业界运用20-30年 特别是在高风险产 业如核电、航空等; 以往医疗界较依赖 性的流行病学調查 但对发生率不高的不良事件并不适用 医疗界起步较晚，以美国CAHO 1997年 才引用至医院调查不良事件。; 特点： 不同于以往贯用的量性调查 通过分析已发生的不良事件 从源头找出系统的弱点 以避免类似事件再发生 ; 根本原因是指导致医疗护理执行失效，或其结果不如预期的最源头原因 RCA则是用于找出造成执行失效的最基本或有因果关系原因的程序;RCA的基本假设 ;RCA类型;整合型RCA ;共分四个阶段12个环节;发生什么事? (What happened?) 事情为什么会进行到此地步? (Why did it happen?) 如何预防类似事件? (What do you do to prevent it from happening Again?) ;案例分析;人为因素思考 尽可能减少依赖记忆与注意力 避免疲劳(工作负担与工作时数) 简单化,标准化;预防错误发生的原则 ;运用屏障技术;运用屏技术障 避免失效 ;管理的灵活或许是一种艺术 制度的灵活肯定是一种灾难???;运用屏技术障;运用屏技术障;多层屏障: 几层屏障同时失效的可能性是各层失效率的乘积。 如果每一层的失效率为1%，则三层同时失效的机会就可使造成事故的几率降低到百万分之一。; 及时采取危机补救措施 　　　 如果是严重事件，必须在进行RCA同时采取补救措施 ;RCA 成功要素;安全行为科学;RCA的优缺点;RCA过程中应注意的问题 证据收集要及时全面 列出所有的故障模式 区分根本原因和促成因素 分析中发现的所有偏差一并纠正;RCA是随时面对的挑战的工作 有许多未知的邻域需要研究和揭示 RCA人员需要终身学习 不断提高和拓展自身知识 ;RCA是一种管理方法 也是一种新型的管理理念 目的： 形成根本原因分析的氛围和文化