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第十九章 颅内压增高和脑疝概论一. 定义：颅内压增高是由于颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅脑炎症等疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa（200mmH2O）以上从而引起的相应的综合征二. 颅内压的形成与正常值(一) 内容物：脑组织、脑脊液（10%）、血液（2%-11%）。容积固定不变（1400-1500ml）(二) 颅内压（ICP）：上述内容物使颅腔保持一定压力。(三) 正常值（侧卧位）1. 成人0.7-2.0kPa（70-200mmH2O），坐位：200-300mmH2O2. 儿童0.5-1.0kPa（50-100mmH2O）三. 颅内压的调节与代偿(一) 主要通过脑脊液量的增减调节(二) ICP70mmH2O：分泌增加，吸收减少；ICP 70 mmH2O：分泌减少，吸收增多(三) ICP增高时，部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔颅内压增高四. 病因(一) 脑组织体积增大（脑水肿）(二) 脑脊液增多（脑积水）（正常值：500ml）(三) 脑血流量增加(四) 颅内占位性病变：颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿(五) 先天畸形五. 分期(一) 代偿期：时间长短取决于病变性质，部位和发展的速度(二) 早　期：脑轻度缺氧，头痛呕吐，解除病因预后良好(三) 高峰期：脑重度缺氧，“三主征”，自动调节丧失，脑干功能衰竭(四) 衰竭期：脑疝发生，脑无灌注，脑细胞活动停止六. 临床表现(一) 头痛（最常见）(二) 呕吐(三) 视神经乳头水肿（最重要的客观体征）(四) 意识障碍及生命体征变化(五) 其他症状和体征（头晕、头皮静脉怒张）七. 诊断(一) 详细询问病史和认真地进行神经系统检查（三主征）(二) 辅助检查 CT、MRI、DSA、头颅X线、腰椎穿刺（有明显颅内压增高者不能进行，可引发脑疝）八. 治疗(一) 一般处理：监测病情发展，补液(二) 病因治疗：占位性病变考虑病变切除术；不能根治的可做大部分切除或减压术；脑积水者可行脑脊液分流术；急性脑疝应紧急抢救或手术(三) 降低颅内压治疗(四) 激素应用(五) 冬眠低温疗法或亚低温疗法(六) 脑脊液体外引流(七) 巴比妥治疗(八) 辅助过度换气(九) 抗生素治疗(十) 症状治疗：忌用吗啡、哌替啶，防止呼吸抑制脑疝一. 定义：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于临近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管、及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝(一) 小脑幕切迹疝 颞叶疝，为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下(二) 枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝，小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内二. 病理生理：高压区的脑组织→相邻的孔隙低压区→压迫重要的结构/中枢→死亡三. 临床表现(一) 小脑幕切迹疝1. 颅内压增高的症状 剧烈头痛、喷射性呕吐、急性者视神经乳头水肿可有可无2. 瞳孔改变 最初患侧瞳孔变小，进展后患侧瞳孔散大，恶化后双侧散大3. 运动障碍 对侧肢体偏瘫4. 意识改变 嗜睡、昏迷5. 生命体征紊乱(二) 枕骨大孔疝1. 剧烈头痛、呕吐，颈项强直，强迫头位2. 生命体征变化较早，瞳孔变化（双侧）、意识障碍出现较晚3. 由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡四. 治疗(一) 小脑幕切迹疝：快速点滴20%甘露醇；枕骨大孔疝：气管插管(二) 快速静脉输注高渗降颅压药物，缓解病情(三) 确诊后迅速完成开颅术前准备，手术去除病因(四) 姑息性手术：侧脑室体外引流术、脑脊液分流术、减压术五. 思考题(一) 颅内压增高的常见病因？(二) 颅内压增高的治疗原则？(三) 小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的主要变现、处理原则？第二十章 颅脑损伤概论一. 分类：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤头皮损伤一. 头皮血肿二. 头皮裂伤三. 头皮撕脱伤颅骨损伤一. 线形骨折二. 凹陷性骨折脑损伤一. 概述(一) 原发性脑损伤：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等(二) 继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。二. 脑震荡(一) 机制：可能与惯性力所致的弥散性脑损伤有关(二) 临床表现：立即出现意识障碍，常为数秒至数分钟，清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况（逆行性遗忘）(三) 诊断1. 短暂的昏迷时间，不超过半个小时2. 神经系统检查无阳性体征3. 可有逆行性遗忘4. 头颅CT、MRI检查无异常5. CSF检查正常三. 脑挫裂伤(一) 指主要发生于大脑皮