外科臨床路徑.doc

肝胆外科临床路径 急性胆囊炎（手术治疗）临床路径表单 适用对象：第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（ICD-10: K80.0） 行开腹胆囊切除术 (ICD-9-CM-3:51.22) 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 床位： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天 时间 住院第1天 住院第1-2天 （术前准备日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 开化验单以及检查单 □ 上级医师查房，初步确定诊治方案和特殊检查项目 □ 医患沟通，签署常规知情同意书 □ 完成上级医师查房记录、术前小结等 □ 完成术前讨论（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） □ 手术医嘱 □ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书和必要的授权委托书 □ 完成麻醉前访视 □ 必要时转麻醉后复苏室或ICU 重 点 医 嘱 长期医嘱： 必选项 □ 临床路径病例管理 □ 肝胆外科护理常规 □ 护理级别（酌情选一） □ 二级护理 □ 三级护理 □ 饮食（酌情选一） □ 禁食 □ 低脂流质饮食 □ 其他饮食:______ □ 基础疾病用药 □ 使用抗菌药物（酌情选用） □ 头孢西丁 2.0g 静滴 q8h □ 头孢他啶 2.0g 静滴 bid □ 头孢哌酮/舒巴坦1g-2g静滴 bid □ 阿米卡星0.4g 静滴 qd □ 左氧氟沙星 0.4g 静滴 qd □ 甲硝唑0.5g 静滴 bid □ 维生素K1 10mg 肌内/皮下qd/皮下 □ 补液 □ 能量合剂 静滴 qd 可选项 □ 肝功能损害，酌情选用保肝药物： □ 硫普罗宁 0.3g 静滴 qd □ 还原型谷胱甘肽 0.9g -1.8g 静滴 qd 临时医嘱： 必选项 □ 药物过敏试验 □ 血常规 □ 尿常规 □ 大便常规 □ 凝血功能 □ 电解质 □ 血糖 □ 肝功能 □ 肾功能 □ 血淀粉酶 □ 尿淀粉酶 □ 心肌酶谱 □ 免疫八项 □ 心电图 □ 胸部平片 □ 腹部平片 □ 腹部彩超 可选项 □ 上腹部CT平扫+增强 □ MRI □ 血气分析 □ 肺功能 □ 肿瘤标记物（AFP、Ca199、CEA等） □ 超声心动图 □ 动态心电图 长期医嘱： 必选项 □ 临床路径病例管理 □ 肝胆外科护理常规 □ 护理级别（酌情选一） □ 二级护理 □ 三级护理 □ 饮食（酌情选一） □ 禁食 □ 低脂流质饮食 □ 其他饮食:______ □ 基础疾病用药 □ 遵前医嘱，据情调整 临时医嘱： 必选项 □ 拟在气管内插管全身麻醉下行胆囊切除术 □ 备皮,手术部位标识 □ 术前禁食、禁饮 □ 麻醉前用药 □ 阿托品 0.5mg 肌注 □ 苯巴比妥 0.1g 肌注 可选项 □ 留置胃管 □ 留置导尿管 □ 肠道准备 □ 红细胞不规则抗体筛查 □ 血型+血交配 □ 术中抗菌药物使用 □ 头孢西丁 2.0 静滴 □ 头孢他啶 2.0 静滴 □ 头孢哌酮舒巴坦 2.0 静滴 主要 护理 工作 □ 入院宣教 □ 入院评估 □ 戴腕带 □ 卫生处置，更换病员服 □ 健康教育 □ 用药指导 □ 活动指导 □ 饮食指导：禁食禁饮 □ 静脉采血，按医嘱完成检查项目 □ 告知患者及家属化验检查项目，对相关检查的配合给予指导 □ 心理支持 □ 静脉采血，按医嘱完成检查项目 □ 健康教育、服药指导 □ 饮食：术前禁食禁饮 □ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 □ 告知患者及家属术前流程及注意事项 □ 备皮、配血、胃肠道准备等 □ 术前手术物品准备 □ 促进睡眠（环境、药物） □ 心理支持 □ 遵医嘱执行静脉中心配置 病情变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  时间 住院第1-3天（手术日） 住院第4天 （术后第1日） 术前与术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 □ 送患者入手术室 □ 麻醉准备，监测生命体征 □ 手术安全核查和风险评估 □ 手术 □ 术中留取胆囊壁标本或者胆汁细菌培养+药敏（必要时） □ 保持各引流管通畅 □ 手术安全核查和风险评估 □ 麻醉医师完成麻醉记录 □ 完成术后首次病程记录 □ 完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况 □ 术后疼痛评分和处理 □ 解剖标本，送病理检查 □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状 □ 检查手术伤口，更换敷料 □ 分析实验室检验结果 □ 维持水电解质平衡 □ 住院医师完成常规病程