未成年人用户家长监控服务申请书.docVIP

未成年人用户家长监控服务申请书 申请日期： 二○一一年 月 日 一、申请请求 申请人发现被申请人是“上海乌龙网络技术发展有限公司”（下称“乌龙学院）运营的网络游戏的用户，请“上海乌龙网络技术发展有限公司”按照国家新闻出版总署颁布的《网络游戏未成年人防沉迷系统》对被申请人的下列游戏账号实施防沉迷： 名称账号角色名称经常登录地点常用IP地址 （可选）□网吧□家□其他□网吧□家□其他□网吧□家□其他 被申请人的 其他情况（可选） 填写须知请申请人（下称“您”）在“□”当中打“√”。如果经常登录地点为网吧的，您可以到网吧询问常用IP地址。  监控法律证明关系 上海乌龙网络技术发展有???公司： 姓名 ，性别 ，出生年月 年 月，民族 ，住所： ， 身份证号： 。 与 姓名 ，性别 ，出生年月 年 月，民族 ，住所： ， 身份证号： 。 是 关系，在法律上属于监护人与被监护人的关系。 如有疑问，请与我局（所）民警 （姓名）联系： 警官证号： 联系电话： 联系地址： 邮政编码： 特此证明。 ×××公安局×××派出所 （盖章） 二○一一年 月 日