甲状腺结节是临床常见病.docxVIP

甲状腺结节是临床常见病，在人群中的发病率很高。女性可触诊结节约5％，男性约1％。通过高分辨率超声发现人群甲状腺结节罹患率19％-67％。甲状腺结节中约5％-15％为恶性结节。在过去30年甲状腺癌的发病率增加了2.4倍，各种病理类型甲状腺癌发病率均逐年增加，是增加速率最快的恶性肿瘤之一。临床医生面临的最大挑战是决定哪些结节需要进一步关注和/或进行进一步的干预。?因此，应对结节的恶性危险性进行评估，包括转移、复发和致死的可能性。单纯依靠触诊和实验室检查不能对甲状腺结节的良恶性做出可靠判断。近年来，随着成像设备与成像技术的飞速进步，超声越来越成为内分泌学家和外科医生诊断甲状腺结节和甲状腺癌的重要影像学手段。?NCCN每年更新的甲状腺癌治疗指南、美国甲状腺学会（ATA）2009年更新的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》以及英国甲状腺学会（BTA）及皇家内科学会于2007年更新的《成人甲状腺癌处置指南》均推荐对所有甲状腺结节行颈部超声检查，进行恶性分层，同时，建议手术前、后进行超声检查评估是否有颈部淋巴结转移。365医学网 转载请注明??? 高分辨超声可以清楚显示甲状腺实质内≥2mm的结节，诊断甲状腺结节的准确性可达到74％~82％。如结合细针抽吸细胞学检查（Fine?needle?aspiration，?FNA）或组织学活检，准确性可达到90％以上。目前对超声造影及弹性成像等新的成像方法的研究显示，两者均可以进一步提高甲状腺结节的诊断效率。下面，本文就超声在诊断和治疗甲状腺结节中的应用新进展做一述评。 一、甲状腺结节的超声检查 超声评价甲状腺结节包括两部分内容：结节的超声特征及邻近结构，后者包括颈部淋巴结、颈部血管、食道、气管及舌骨下肌群等。 1、甲状腺结节的超声特征与良恶性鉴别 甲状腺结节具有以下特征时恶性危险性增高：低回声、微钙化、边界不清或形态不规则、纵横比1，缺乏晕，彩色多普勒超声显示血流信号增多、不规则（见表1）。 表1.?预示恶性结节的超声特征的敏感性和特异性 超声特征平均敏感性（范围）％平均特异性（范围）％低回声53.4（26.5-87.1）73.2（43.4-94.3）微钙化42.3（29-59.2）91.2（85.5-95）不规则边界57.7（47.8-77.5）85.1（74.3-95.3）纵横比158.1（32.7-83.6）81.4（60-92.5）缺乏晕63.6（32.5-88.9）61.2（22.2-80）多普勒信号增多77.2（56.7-92.3）79.3（34.7-97.4）特别需要注意的是：对于甲状腺结节而言，没有一项超声特征为良性或恶性结节所独有，需综合分析才能有助于良恶性结节的鉴别。下面分析甲状腺结节的一些主要超声特征在鉴别甲状腺结节良恶性方面的意义： （1）结节的单发与多发：?通常认为甲状腺恶性结节为单发实性结节，多发结节常见与良性病变。但是现在使用的高频彩色多普勒超声仪能够发现临床触诊不到的一些小结节，而且良恶性结节可以同时合并存在，因此，以结节单发或多发这一特点判别结节的良恶性已不可靠，多结节的甲状腺病人同单发结节一样具有恶性可能性。此外，约10~20％的乳头状癌为多中心发病。因此，目前强调超声检查时应对每个结节的超声特征单独进行分析，以甄别多发结节中的恶性结节。 （2）结节的大小：结节是否恶性与结节大小无关。小结节同大结节的恶性可能性一样高。ATA建议≥1cm的结节行FNA。1cm截断值的提出主要是依据临床有意义的甲状腺癌多出现在1cm以上。但是，对于1cm以下的结节也需要进行关注。例如5~8mm的结节有高危病史及可疑超声特征者均应行FNA。（高危病史包括:?甲状腺癌的家族史、辐射治疗史、儿童期外照射史，甲状腺癌手术史，或18－荧光脱氧葡萄糖正电子断层成像（18FDG-PET）甲状腺部位高摄取。 （3）结节内部回声水平：?甲状腺结节可以呈低回声、中等回声及高回声。目前研究表明低回声结节的恶性比例较高，而高回声结节的恶性可能性较小，中等回声结节恶性可能性则介于两者之间。 （4）结节内钙化灶：10％的甲状腺结节具有钙化，表现为点状钙化（微钙化），纤细的边缘钙化（蛋壳样钙化）或粗大钙化（大钙化）。无论存在何种形态的钙化，结节的恶性可能性增加2到3倍。粗大钙化更倾向与多年生长的良性结节和桥本病，有时退行性改变和纤维化亦表现为粗大钙化。蛋壳样钙化亦常见于良性结节。实性结节内的微钙化代表砂粒体（梗死的乳头），是乳头状甲状腺癌的特异性标志。砂粒体样微钙化亦多见于乳头状癌的颈部淋巴结转移灶内。髓样癌原发灶和颈部转移结节内部也常出现微钙化灶。微钙化不应与囊性或胶冻样结节内的伴彗星尾的点状强回声相混淆。 但是只有约30％的恶性结节具有钙化，