护理文书书写张茂莲课件1.pptVIP

护理文书书写;临床护理文书的作用 临床护理文书管理的基本原则 临床护理文书书写与管理相关制度 护理记录单的书写要求 如何落实《临床护理文书规范》 ;《病历书写基本规范》; 众所周知，护理记录是有关患者健康状 况的变化和护理工作内容的记录，它不仅反 映临床护理质量与护理水平，也反映护士观 察问题、分析问题及解决问题的能力。在临 床工作中我秉承护理记录内涵，总结了一些 经验，现介绍如下： ;一.以重庆市护理文书规范为标准，正确书写护理记录单;二.树立法律、法规、安全意识，重视护理记录单的书写;三.加强训练，不断提高护理记录单的书写能力;体温单 ;体温的记录??? 新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内，每日测量2次，连续测3天正常后，常规每日15:00测试1次。保证录入正确的频次。??? ;体温的记录??? 发热患者(体温≥37.5℃)每6小时测试1次。如患者体温在39℃以上者，4小时测体温一次正常后连测3天，再改常规1次/日。 一级或病重的4次/日;.大便的记录 应在15:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数，⑵大便失禁者，用“*”表示。 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；;1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写在昨日体温栏内 2.血压、体重的记录 体重：每周首栏1次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。;1.用黑色笔记录，使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 2.书写应当使用中文，通用的外文缩写 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。 3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。; 怎样记录：;怎样记录：;怎样记录：; 附：呼吸系统常见疾病的观察要点;2肺炎;3 COPD;4 新入院病人记录;?　　 　5　住院过程记录的内容包括： 平常一般记录 记录该患者当日病情的临床表现及当时护理问题以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）;;; 病危患者护理记录在“各种表格”打印出入量记录单;详细记录出入量 ⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。??? ⑵输液及输血：准确记录相应时间液体（成组治疗药物记录）、血液输入量。??? ⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。; 根据排班情况每班小结出入量，白班17：00小结一次，夜班护士于7：00 行24小时总结一次，并记录在体温单的相应栏内 各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。;补充说明;怎样记录：;交班报告用于记录病房病人流动情况及患者的病情动态变化，便于护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。 ;内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、病危、抢救、死亡等患者数。 书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病危、当日手术患者、病情发生变化患者、特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。 ;新入病人：“患者男/女，××岁，因…….于××时入院”； 查体情况：神志、精神、营养状况、阳性体征； 护理措施：级别护理、药物（如抗生素、营养心肌等） 管道情况、心电监测情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等。加床档、留陪伴等护理措施、下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、腹痛等。;.病情变化患者记录： ①原因（患者于××时出现××）； ②处理措施（给氧、吸痰、物理降温等）；③结果（有无改善）； ④下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、腹痛等。;特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。 特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。 ; 班次 项 目 内 容;外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。 其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。 ; 班次