子宫内膜异位症的诊治规范幻灯片.ppt

子宫内膜异位症的诊治规范 （草案）Guideline of Diagnosis and Treatment of Endometriosis (Draft) ; 定 义 子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现﹑生长﹑侵润﹑反复出血，或者引发疼痛﹑不育及结节包块等。;内异症的临床病理类型 ;腹膜子宫内异症(PEM) ;卵巢内膜异位囊肿(Ovarian Endometrioma, OEM);;功能性囊肿;囊壁;IIC型卵巢EM 异位种植灶完全达到囊肿壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化。卵巢与盆侧壁粘连 ;阴道直肠隔内异症Rectovaginal Endometriosis, RVEM);;腹壁内异症大体;内异症的发病机制 ;不同类型内异症其发病机制可能不同 ;临床表现;辅助检查方法 ;诊 断 (1) 普通部位;诊 断 (2) 特殊部位;临床病理特点 ;临床分期 ;rAFS评分方法;内异症的治疗的目的;内异症的治疗的基本考虑;治 疗;手术是内异症的基本治疗;手术类型;;手术实施要点(1): 腹膜EM;手术实施要点(2): 巧囊剔除“四步曲”;手术实施要点(3): RVEM;手术实施要点(4): 其他部位EM;手术实施要点（5）: 减轻疼痛的腹腔镜手术;手术实施要点（6）: 特殊注意;药物治疗的必要性 ;子宫内膜异位症药物治疗的理论基础;选择原则 ;常用的治疗内异症的药物;药物;GnRH-a的作用机理--下调垂体GnRH;GnRH-a 的副作用以及预防;反向添加(add-back)治疗目的及理论基础;各种正常组织对雌激素的敏感性不同;ESTRODIOE CONCENTRATION pg/ml;反相添加治疗方案 (1);反相添加治疗方案 (2);Add-back注意事项 ;内异症痛经的治疗;手术方法;L 对症处理：轻中度痛经可先用非甾体抗炎药（NSAIDS）; l??一线药?:??口服避孕药: 可间断或者连续用药, 观察2-3月有效,可继续应用, 无效改用二线用药; l??二线药: 可选用孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a, 其中以GnRH-a+Add-back 为首选, 其长期用药的副作用可有效控制; l???如二线药无效, 应考虑手术治疗; l???其他: 中药治疗。 ;术前后用药; 全面的不育检查,排除其他不育因素 单纯药物治疗无效 临床怀疑内异症,应进行腹腔镜诊断及治疗 年轻，轻中度内异症者，术后不用药，期待半年， 并给予指导 有高危因素者(年龄35岁以上;不育时间超过3年,尤其是原发不育者; 重度内异症,盆腔粘连,病灶切除不彻底者)可考虑GnRH-a 3-6月再行辅助生育技术,如COH/IUI或者IVF-ET，或者直接进行辅助生育 ; 保守性腹腔镜手术要尽量切除病灶, 分离粘连恢复解剖。巧囊剔除时特别要注意保护正常卵巢组织 术中同时输卵管通液,了解卵管的通畅情况;同时行宫腔镜检查,了解宫腔情况。 手术完成后反复冲洗盆腹腔 手术创面应用防粘连制剂 ; IUI 指征: 轻度或中度EM 轻度男性因素 宫颈因素 不明原因不育;内异症辅助生育治疗 (ART.2); 绝经后或根治性手术后可以进行激素替代，以改善生活质量； 激素替代根据患者的症状，进行个体化治疗； 即使子宫已经切除，如果有残存内异灶，应用雌激素替代时，同时应用孕激素； 有条件，应检测血E2水平。使雌激素水平符合“两高一低”的原则，即高到不出现症状，高于不引起骨质的丢失，低到内异症不复发 ;l?概念：指内异症经手术和/或药物治疗症状缓解，临床症状再次出现，且恢复至治疗前水平或加重或者再次出现巧囊。 l????治疗： 1﹑ 原则：基本遵循初治的原则，但应个体化 2﹑ 囊肿的治疗：可进行手术或超声引导下穿刺，术后药物治疗 3﹑痛经的治疗：药物治疗复发，应手术治疗；手术后复发，可先用药物治疗，仍无效，应考虑手术。如年龄较大﹑无生育要求且症状重者，可考虑全子宫切除或全子宫双附件切除。 4﹑ 合并不育的治疗：如合并异位囊肿则可进行手术治疗或超声引导穿刺，予GnRH-a 3-6月后进行IVF-ET; 未合并异位囊肿者，予GnRH-a 3-6月后进行IVF-ET。 ;内异症恶变问题(1);; ; 1988年，La Grenade和Silverberg首先提出卵巢不典型子宫内膜异位症的概念 形态上以子宫内膜腺体的异型性为主要特征 不典型增生上皮向恶性上皮移行的现象在合并子宫内膜异位症的卵巢恶性肿瘤的发生中可能起主要作用 ;子宫腺肌症;指子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血﹑肌纤维结缔组织增生，形成弥漫