道路危险货物运输新增车辆申请表.doc

PAGE  PAGE 6 附件1-1： 道路危险货物运输新增车辆申请表 业户名称（加盖公章）粘贴初次或变更《道路运输证》时,车辆正面偏右侧45度角的3寸彩色照片（照片要求：不低于300万像素、影像应占标准照片的三分之二；照片应当明确辨别机动车牌照号码和车身颜色；照片不得做变形等技术处理）许可证号经营范围工商注册 登记号营业期限运输类型 （非/经营性）所属辖区车牌号码车牌颜色厂牌型号车辆类型 （按行驶证填写）车辆来源 （新购车/旧车转籍）车架号码发动机号码发动机厂牌型号车辆外廓尺寸长： 宽： 高：总质量核定载质量核定牵引总质量kg排放标准（国Ⅱ/国Ⅲ/国Ⅳ）燃料种类发动机排量和功率 L/ kW 驱动形式轮胎数/规格底盘厂牌型号轴数（车辆车轮的排数）轴距（相邻两车轴中心线的距离）后悬（后轴中心线到车辆最后端的水平距离）槽罐容积槽罐材质消防器材数量　出厂日期 行驶证登记日期 年 月 日车辆技术等级 级 产地发证日期年 月 日等级评定日期年 月 日火星熄灭装置　总电源切断装置　标志灯编号　橡胶静电 导地带　电火花隔离装置　行驶记录定位装置编号　罐车检测报告书号和检测合格日期　附属设施检测报告号和检测合格日期　投保承运人责任险公司、保单号、理赔金额和有效日期　申请类型车辆新增拟 申 请 经 营 范 围 一、类别 □第1类 □第2类 □第3类 □第4类 □第5类 □第6类 □第8类 □第9??? □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物 二、项别（剧毒化学品除外） □1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 　 □1.4 项 □1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项 □2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项 □5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 　 □6.2 项 　 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选 该品名对应的类别或项别（下同）。 2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路运输经营许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外”。本业户承诺上述所有内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任。 （申请业户盖章） 年 月 日填表人（签名） 年 月 日联系电话　领证人身份证号： 签名： 年 月 日以下由道路运输管理机构填写受理和形式审查申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式。 （受理和审查人签名） 年 月 日实质 审查 意见年 月 日辖区运管 机构意见 （章） 年 月 日市级运管 机构意见 许可决定 （章） 年 月 日（不予行政许可的，应说明理由） 年 月 日《道路运输证》号附件1-2： 放射性物品道路运输新增车辆申请表 业户名称（加盖公章）