艾滋病病毒职业暴露个案登记表.doc.docVIP

PAGE 10  PAGE \* MERGEFORMAT 4 艾滋病病毒职业暴露个案登记表 一、基本情况姓名性别年龄/工龄/职 业身份证号暴露者联系方式工作单位单位联系人及联系方式发生时间发生地点暴露时从事何种活动是否接受过艾滋病安全操作培训：是□ 否□二、暴露方式（一）接触暴露1.皮肤：无破损□ 有破损□2. 黏膜□3. 接触部位4. 接触面积cm25. 暴露量和时间暴露量小□ 暴露量大□时间短□ 时间长□6. 污染物来源（1）血液□（2）何种体液：（3）其它:（二）针刺或锐器割伤1. 何种器械（1）空心针□（2）实心针□（3）其它:2. 损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺，低危 □伤口较深、器皿上可见血液，高危□3. 污染物来源（1）血液□（2）何种体液:（3）其它:（三）其它方式致伤方式抓伤□ 咬伤□ 其它：破损、出血：有□ 无□三、暴露源状况（一）实验室样品1.血液□2.何种体液:3.其它:4.病毒含量:滴度低（1500cp/ml）□ 滴度高□5.其它情况:（二）HIV感染者或艾滋病病人姓名性 别身份证号感染确诊时间