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(空白)《食品经营许可证》申请书.doc 11页

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 PAGE \* MERGEFORMAT 10                 NO:       《食品经营许可证》申请书 经营者名称: 申请日期: 年 月 日 敬告 1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。 4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。 6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。 填报说明 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码的填写营业执照号码;无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写相关身份证件号码。 本申请书内所称法定代表人(负责人)包括:①企业法人的法定代表人;②个人独资企业的投资人;③分支机构的负责人;④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);⑤个体工商户业主;⑥农民专业合作社的法定代表人。 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致。 申请人应选择主体业态和经营项目,并在□中打√。 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。 附申报资料 资料名称 □1.《食品经营许可证》申请书; □2. 营业执照或者主体资格证明文件复印件; 机关、事业单位需提交机关(事业)单位法人登记证复印件;民办非企业单位需提供民办非企业单位 登记证书或社会团体登记证书复印件;民办学校(含托幼机构)、非营利性养老机构需提交民办非企业单位登记证书或教育(民政)部门出具的同意筹建批复文件复印件。 □3. 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程的文件; □4. 保证食品安全的规章制度; □5. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的,代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证复印 件。 备注: 在经营场所外设置仓库(包括自有和租赁)的,应提交以下资料: □仓库具体地址、面积、方位图、配套设备设施的基本信息; 二、餐饮服务经营场所位置图和设备布局、工艺流程、卫生设施示意图应当标明: □ 用途、面积、尺寸、比例、人流物流、设备设施位置; 三、申请集体用餐配送、中央厨房的,还应当提交以下材料: □1.生产、制作工艺流程。包括工艺流程图及文字说明,内容应涵盖制作、包装材料的处理、加工过 程及主要技术条件; □2.生产、制作设备设施及运输配送车辆情况。包括生产设备的名称、型号和数量、运输配送车辆的行驶证明(复印件); □3.检验设施。包括检验设施名称、型号及数量; □4.申请集体用餐配送委托有资质的检验机构代行检验的,要提供委托检验协议书。 四、利用自动售货设备从事食品销售的,还应当提交以下材料: □自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点,经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证公 示方法的材料。 五、申请销售散装熟食制品的,还应当提交以下材料: □与挂钩生产单位(供货商)的合作协议(合同),提交生产单位的《食品生产许可证》(小作坊核准 证或供货商合法资质证明 )复印件。 六、在餐饮服务中提供自酿酒的经营者,还应当提交以下材料: □具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告。 七、已取得药品经营许可证销售保健食品的,按规定不需要进行现场核查,但要提交药品经营许可证复印件。 八、开展网络经营的,还应当提交以下材料: □1.需提供经营网站地址及截图; □2.具有可现场登陆申请人网站、网页或网店等功能的设施设备清单; □3.无现场销售、无贮存场所仅从事食品商贸业务的食品经营者应当提交固定的经营管理办公场所位 置图、产品陈列(摆放)设施示意图、与生产者或者供应商关于储存、运输协议的复印件。 《食品经营许可证》申请表 经营者名称社会信用代码 (身份证号码)住 所  省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡(镇/街道) 村(路/弄) 门牌号码经营场所  省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡(镇/街道) 村(路/弄) 门牌号码仓库地址(如有)  省(区/市) 市(区/州/盟) 县(区) 乡(镇/街道) 村(路/弄)

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