きよら建設計画書 - ホーム／茨城県.docVIP

 PAGE \* Arabic \* MERGEFORMAT 1 （別紙１） （参考様式） ※　事業者独自の様式でも差し支えありません。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　年　月　日 　　　　障害福祉サービス事業計画（施設系） 　　　　　　　　　　　　申請者（法人名） 　　　　　　　　　担当者　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　Ｔ　Ｅ　Ｌ　 　　　　　　　　　　　Ｆ　Ａ　Ｘ　 　　　　　　　　　　　E-mail： 設置趣旨等 ２．設置主体 ○　名　称 ○　代表者 ○　事業内容（既存法人の場合は、既存事業） ※定款（案）添付 ３．施設の名称 ４．設置予定地　 　 ５．計画する障害福祉サービス事業の種類及び定員　 ６．障害福祉サービス事業の訓練内容（事業毎の具体的訓練メニュー、予定工賃） ７．計画する施設規模及び構造 ８．施設に係る不動産（土地?建物）の状況 （１）所在等 土地（建物）の所在地目?構造面積所有者１２計　　※　登記簿 ※　賃貸の場合は、その承諾の有無（賃貸契約書（案）） （２）必要な設備（訓練等メニューに必要な設備等） （３）立地の状況（周辺状況） 　　○　周辺の状況（市町村役場から○へ○ｋｍ等） （４）土地利用の規制 　　 ９．位置図，周辺図，配置図（土地利用図）及び平面図及び部屋別面積表 ○　別 紙 １０．地元調整?計画検討経過（市町村等との協議経過等） １１．施設の必要性 （１）地域の状況　　　　 （２）利用予定者数（確保策）について （３）その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 １２．整備資金収支計画書 収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円） 法人自己資金 　　　　　内訳 　（○○寄付） 　（法人預金） 　（○○施設会計より） 　（その他） 補助金借入金（　　　　　より）その他　　　　合　　　　計　　支出 建物本体工事工事事務費初度設備雑費　　　　　　　合　　　計 １３．借入先等　 借入先　　　　　　　利率　　％　融資期間　　年 　　　返済方法 　　　担保 *借入れの確実性を証する書面または借入先の担当者を明記した協議経過書を添付。 １４．職員体制 　　　　　　　　　　　　　　常勤　　　　　　　　非常勤　　　　　　　　資　　格　　　　管理者　　　　　　　　　　名　　　　　　　　　　名 　　　サービス管理責任者　　　　名　　　　　　　　　　名 　　　生活支援員　　　　　　　　名　　　　　　　　　　名 職業指導員　　　　　　　　名　　　　　　　　　　名 その他　　　　　　　　　　名　　　　　　　　　　名 　　　　　 　　　　計　　　　　　　　　　　名　　　　　　　　　　名　　　　　　合計　　　名 ※　勤務体制の表は別添　 ※　管理者?サービス管理者の予定者?資格を確認できる書面添付 １５．運営収支（障害福祉サービス事業の年間の収支計画を添付すること。） （参考例）運営初年度収??計画書（年度ベース） 収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円） 項目内訳給付費 利用者負担金 寄付金借入金（　　　　　より）その他　　　　合　　　　計　　支出 項目内訳人件費光熱水費燃料費備品費印刷費交通費その他運営費（年間収入の２ヶ月分等）　　　　　　　合　　　計＊　収支ともできるだけ正確に見込むこと。 １６．整備スケジュール（工程表） （１）工事着手予定　　　平成　　年　月　　日 （２）工事期間　　　　　　　ヶ月間 （３）竣工予定　　　　　平成　　年　月　　日 （４）開始予定　　　平成　　年　月　　日 　 １７．その他 （１）請求業務に必要なパソコン?インターネット接続準備 （２）個別支援計画（居宅介護計画）?サービス提供実績の記録表の様式等の準備