常见疾病随访的服务表_随访表.doc

 PAGE 19  PAGE \* MERGEFORMAT 17 高血压患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 □1门诊 2家庭 3电话 □1门诊 2家庭 3电话 □1门诊 2家庭 3电话 □ 症 状 1无症状　 2头痛头晕 3恶心呕吐　 4眼花耳鸣 5呼吸困难　 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体 征血压（mmHg）体重（kg) ／ ／ ／ ／体质指数 ／ ／ ／ ／心　　率    其 他生 活 方 式 指 导日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □用 药 情 况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转 诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名  PAGE \* MERGEFORMAT 17 指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日  指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日  指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日  指导意见: 接受随访人员签名: 年 月 日 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名