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第19章  抗心肌缺血药 Drugs for ischemic heart disease (Antianginal drugs);缺血性心脏病(冠状动脉性心脏病):冠状动脉功能性或器质性病变所致心肌缺血缺氧引起的心脏病原因:冠状动脉粥样硬化，冠状动脉炎症、血栓、痉挛导致冠脉管腔狭窄 ;主要症状;; 心绞痛类型： 1．劳累性心绞痛，心肌耗氧量增加诱发，硝酸甘油可缓解 2．自发型心绞痛 与心肌耗氧量无明显关系，硝酸甘油不易缓解 3．混合型心绞痛 ;;决定心肌供O2与需O2的因素;缺血性心脏病：供O2↓/需O2↑ 供O2↓ 需O2↑ 冠A粥样硬化 心肌收缩力↑，心室壁 张力↑ 冠A痉挛 心率↑ 冠A血栓形成 （运动、情绪改变） 临床上常以 “动脉收缩压×心率” 粗估 心肌耗氧量;Mechanism of antianginal drugs;2.减少心肌耗氧;3. 改善心肌代谢 降低细胞内Ca2+浓度，保护线粒体功能，降低非酯化(游离)脂肪酸，促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。 ;;Classifications of antianginal drugs; ◆ 硝酸酯和亚硝酸类;剂量（μg/kg. min-1） ;CGMP↑ ;舒张V→回心血量↓→心室舒张末期压力↓ 心室 ;2．增加冠脉血流量,↑心肌供血供O2 （1）舒张冠A输送血管(心外膜血管),狭窄的冠脉血管和侧枝血管,对冠脉阻力血管舒张作用弱,心肌耗O2↓继发非缺血区血管阻力↑，且缺血区阻力血管因缺氧代谢物腺苷和乳酸增多舒张,迫使血流从非缺血区流到缺血区; ; （2）↓心前负荷→↓心室舒张末期压力→舒张心外膜血管和侧支血管,利于血从心外膜下区流向心内膜下区,增加缺血区血流量 3.保护缺血心肌 其释放NO和促进降钙素基因相关肽(CGRP)和PGI2/PGE的生成与释放，这些物质对心肌细胞具有直接的保护作用 注意：血管舒张→BP↓→反射性兴奋心脏→心收缩力↑、 心率↑→耗O2↑→部份抵消其有益作用. ;; pharmacokinetics： 口服具有明显的首过效应(主要在肝脏消除), 其生物利用度仅8% ，不宜口服给药； 舌下含服起效快(1-2min)，但作用持续短(20～30min),常作急救用。 ;Clinical uses 1．治疗与预防各型心绞痛发作： 速效、高效、方便、经济, 能迅速缓解疼痛，增加运动耐量，改善心电图缺血性改变，↓运动时心律失常的发生. 一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时５min再给一次. 预防：贴剂或其他长效硝酸酯类 ;2. 急性心肌梗死：↓心肌耗氧，↑缺血区供血缩小梗死范围, ↓ 左心室充盈压而减少肺充血。急性心肌梗塞者需静脉给药的指征： (1) 长时间或反复胸痛 (2) BP高（150/100mmHg） (3) 左室功能不全 (4) 乳头肌功能失调者3. 心功能不全降低心脏前、后负荷，缓解肺淤血，增加心输出量。;4. 临床应用时注意的问题： (1) 置密闭棕色瓶，保存有效期6个月 (2) 失效： a. 无疗效 b. 无头胀感 c. 舌下无麻剌感或烧灼感 (3) 发作前数分钟用药效果最好 (4) 患者取半卧位效果更佳，但可能头晕 (5) 出现诱因应预防给药 ;局 部 ;快速耐受性： 持续给药24~48h即可产生耐受性，短时停药即可恢复。每天停药间隙期不小于8h。短效制剂一般少出现耐受性，如舌下给药2~3次/天×2周，疗效不↓。 与硝酸甘油诱导氧化应激反应有关，硝酸甘油诱导氧自由基生成，后者可降低线粒体醛脱氢酶，减少NO生成，增加PDE活性，促进cGMP转化，从而减少CGRP释放，导致舒血管作用减弱。 Contraindications 脑