COPD急性加重期治疗策略28072.pptVIP

COPD急性加重期治疗策略 ;定义;定义;一. AECOPD诊断和严重性评价  ;1.病情比较:与既往病史，症状，体格检查，肺功能，动脉血气等指标进行比较。这些指标的急性改变较其绝对值更重要。 ①当患者出现运动耐力下降，发热和（或）胸部影像异常时可能是加重的征兆。 ②痰量增加即出现脓性痰常提示细菌感染。 ③神志变化, 辅助呼吸参与呼吸运动、发绀、外周水肿、血压不稳定是病情严重的表现。;２. 肺功能测定：PEF100L/分或FEV11.0L 提示严重加重。 ３. 动脉血气分析 Blood gas analysis：AECOPD患者在海平面呼吸空气条件下，PaO260mmHg,和/或SaO290%,呼吸衰竭诊断可确立。 PaO250mmHg,PaCO270mmHG,pH7.30,提示致命发作，需密切监护和紧急处理。 ４. X线有助于加重与其它具有相同症状的疾病鉴别；心电图对右心室肥大，心律失常及心肌缺血诊断有??助。螺旋CT扫描和血管造影是诊断和并肺栓塞的主要手段；低血压和或高流量吸氧后PaO2不能上升至60mmHg以上提示肺栓塞可能。 ;二. 确定ＣＯＰＤ加重的原因 最常见的原因: 1.气管-支气管感染，占80%-85%。主要是病毒、细菌感染。 2.自发性气胸 3.镇静剂 4.利尿剂 5.不合理氧疗 6.水电解质失衡 7.部分病例加重的原因尚难以确定。 肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血管栓塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似症状，需加以鉴别。 ;三. AECOPD肺部感染致病菌 ; 2．AECOPD耐药现象 原因 耐药状况 : COPD患者经常急性发作，过于广泛使用抗生素 使用不敏感抗生素 治疗不规范：低浓度给药，中途停药等 高龄，营养不良，肝肾功能受损，糖皮质激素应用 AECOPD 的致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至失败。其常见致病菌的耐药率已超过50% 且每年以5%速度增长。; （一）症状加重，可在家治疗 　需增加缓解症状的药物 （二）症状加重，需住院治疗 　治疗措施包括应用糖皮质激素，支气管激素，支气管扩张剂，抗生素，氧疗，机械通气。;; 六 AECOPD治疗 ;AECOPD住院治疗指征： ⑴ 症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难 ⑵ 原有重度的COPD基础 ⑶ 出现新体征：发绀，外周水肿 ⑷ 原有治疗方案失败，院外治疗不力，或条件欠佳 ⑸ 有严重的伴随疾病 ⑺ 新近发生的心律失常 (8) 高龄患者的急性发作; 2 AECOPD收入重症监护病房（ICU）的指征: ⑴ 严重呼吸困难且对初期治疗反应不佳； ⑵ 精神紊乱，嗜睡，昏迷； ⑶ 经氧疗和无创正压通气, 低氧血症 （PaO250mmHg）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PaCO270mmHg）严重或恶化，和（或）呼吸性酸中毒（pH7.30）严重或恶化。 ;⑴ .保持呼吸道通畅 ⑵.根据症状、血气、胸片等评价病情的严重程度 ⑶.控制性氧疗并于30分钟后复查血气 ⑷.应用支气管舒张剂：增加剂量或频度、联合应用受体兴奋剂和抗胆碱能药物、使用雾化剂、静脉加用茶碱类药物 ⑸.静脉加用糖皮质激素 FEV1＜50%预计值者除使用支气管扩张剂外，应考虑应用皮质激素，推荐使用强的松龙每日40mg，使用10天。;(6).细菌感染是AECOPD的重要原因，应仔细观察病程、发热、咳嗽、痰量、颜色、血象、胸片等感染迹象积极合理使用抗生素。 ⑺.积极实施无创性机械通气。 (8).认真识别可能发生的合并症如：心力衰竭、心律失常、自发性气胸，休克，上消化道出血。 ⑼积极纠正水电解质失衡 ;4 AECOPD治疗方法 ;(2) 保持气道通畅： 体位引流 患者排痰功能健全时，积极排痰，注意气道的湿化和痰液的稀释。 排痰功能丧失时，人工吸引的方法来排痰。对于大量分泌物积聚不易排除者，可考虑通过纤支镜吸引。 因感染加重的COPD患者呼吸道分泌物多时，应及时辅助吸痰，畅通呼吸道才能进行药物及经面罩辅助通气治疗。 ;（3）支气管舒张剂治疗 AECOPD时应用短效受体激动剂并可加用抗胆碱能药物通过雾化剂雾化吸入 喘息严重时可加大剂量，如沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug吸入 （或可必特气雾剂1mg/2ml bid）以缓解症状。严重的AECOPD者静脉滴注小剂量茶碱类药物。 现有资料不支持对COPD急性加重期患者应用甲基黄嘌呤, Barr等回顾性总结评价甲基黄嘌呤药物治疗COPD急性加重期的疗效。该药并不能改善患者FEV1，也不能降低住院率、７天内复发率及症状评分，而用药后患者恶心、呕吐、震颤、心悸及心律