创伤的并发症--幻灯片.pptVIP

第 四 章 创 伤 的 并 发 症;创伤性休克的定义：机体遭受严重创伤后出现的有效循环血量下降、微循环灌流不足，引起包括心、脑、肺、肾等重要生命器官缺血、缺氧和细胞代谢障碍的临床综合症。;3.创伤性血管源性休克：创伤后神经、体液调节紊乱、坏死组织及毒素吸收导致微循环功能障碍，血液滞留于微血管，造成有效循环血量不足 如挤压伤、大面积烧伤;【病理生理】;3.血液稀释血容量减少 微循环血流量;阻力血管：参与调整全身血压和血液分配;（二）失代偿期;【诊断】;①意识与表情 主要与脑血流灌注有关 早期可能出现烦躁、不安继而神志由兴奋转为抑制，表情淡漠、精神萎靡、反应迟钝，最后出现昏迷 ②皮肤 面颊、口唇苍白、发绀，四肢皮肤湿冷 ③脉搏 细数 常﹥120次/分，严重及失代偿期可不能扪及脉搏 ④颈静脉及周围静脉 塌陷或扪不清 ⑤血压 降低，尤其是脉压差减少 ⑥微循环观察 指压甲床观察，毛细血管充盈度 充盈时间 ⑦呼吸 呼吸困难和发绀，代谢性酸中毒时可出现深快继而深慢 ⑧尿量 是一项简便易行的方法 当25ml/h且尿比重增加时提示休克所致肾动脉灌流不足，休克纠正而尿量仍不增加且比重下降时提示肾功能障碍 ;①RBC、Hb、HCT 早期均 ②血乳酸及儿茶酚胺测定 前者对休克及预后尤为重要，早期约为2mmol/L,当达到8mmol/L时预后不良；后者反映血管活性物质在休克早期及后期的动态变化值，早期增高，但有一定范围值 10~30mg/ml，超过即为休克业已发生，后期超过100mg/ml预示休克不可逆转。 ③凝血因子测定 血小板、纤维蛋白原浓度 ④尿常规 尿比重、PH值 ⑤血电解质 K+ Na+ Cl- Ca2+ P等 ⑥ECG 了解心肌氧供情况;①中心静脉压（CVP正常值0.49~0.98kPa shock常﹤0.49kPa ②心排出量（CO）心脏指数CI，即每分钟排出量/体表面积 shock﹤3.2L/(min.m2) shock越久指数越低 ③休克指数 休克指数＝脉搏/收缩压 0.45~0.5为正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ 　　 1为休克 　　 1.5为严重休克，失血30％－50％ 　　 2为重度休克，失血50% ;征象;6、创伤性休克与其他类型休克的鉴别;【治疗】;其他措施： ①肾上腺皮质激素 冲击疗法 ②能量液体 GIK 能量合剂 ③预防感染及抗感染 ④止痛剂 ⑤钙剂;第二节 创伤后特异性感染;③随病程进展而加重 痉挛加重，大汗淋漓，呼吸困难，苦笑面容、流涎或吐白沫，牙关紧闭，头后仰甚至角弓反张，手足抽搐等等 ④因膈肌痉挛而肺不张，严重者窒息，关节脱臼，肌肉撕裂 ⑤死亡率极高20~40%，后遗症也治疗困难 如激动、失眠 肌痉挛 体位性低血压等等;诊断及鉴别诊断： 外伤史，尤其是田间地头劳作者；典型临床表现，实际上出现典型临床表现多属晚期，这要求我们第一要警惕破伤风的发病，尤其要预防性使用抗毒素。 化脓性脑膜炎，狂犬病应与之鉴别。;（二）气性坏疽;诊断：外伤史，尤其是肢体碾压、被埋，污水侵淫；肢体肿胀明显，远端苍白、开放处肌肉发黑，有气体逸出并散发恶臭。实验室RBC骤降，WBC一般在12000~15000/mm3；X-ray示有深部组织有气体，涂片见大量G+杆菌;（一）病因病理;（二）诊断;几种次要症状： 心率＞120次／min； 体温＞39℃； 血小板计数＜150×109／L； 尿或痰中找到脂肪滴；视网膜栓塞； 难以解释的红细胞压积降低。 ②不完全或部分脂肪栓塞综合征：有骨折创伤始，伤后l-6天，可出现轻度发热，心动过速、呼吸快等非特异症状，或仅有轻度至中度低氧血症，而缺少症状和相应的实验室检查所见，大多数数日而自愈，只有少数发展为脂栓综合征，由于这类患者缺乏明显症状，故易被忽略。 ③爆发型脂肪栓塞综合征：一般在骨折创伤后立即或12-24小时内突然死亡，有类似急性右心衰或肺梗塞的表现，但很难做出临床诊断，通常最后由尸检证实。 ;3.辅助检查 ①尿常规：脂肪滴出现； ②血液检查：Hb降低；PLB减少；ESR增快﹥70mm/h；血清脂肪酶增高；血液检出游离脂滴；血气分析 PO2﹤60mmHg。 ③X光及CT胸部检查：“暴雪征”（在肺野边缘散在的尖端朝内、底朝外的密度增高楔状影。 4.鉴别诊断 ①休克； ②颅脑外伤； ③挤压综合征； ④败血症。 ; 原发病治疗；休克的早期诊断和治疗；手术操作注意。 ①吸氧必要时气管切开； ②脑组织保护，如冰帽； ③药物：低分子右旋糖酐；肾上腺皮质激素；抑肽酶；血清蛋白等;第四节 挤 压 综 合 征;2.临床表现： ①局部表现：肢体压痕、肿胀、苍白、发硬、边缘水泡 ②全身表现： ⑴休克 ⑵肌红蛋白尿 伤后24h内