江苏大学临床兼职教授、副教授.doc

-  PAGE 5 - 江苏大学临床兼职教授、副教授 资格聘任申报表 医院名称： 姓 名： 所在学科： 现任专业技术职务： 拟聘职务： 填表时间： 年 月 日 基本情况（提供学历、学位证书、专业技术聘任书复印件） 姓 名性别民族出生年月出 生 地身体状况参加工作时间联系电话e-mail通讯地址最高学历及取得时间现从事专业、研究方 向 及 年 限最高学位及取得时间现任专业技术职务及任资格何时经何评委会评审现专业技术 职务首聘时间是否硕士生导师（不含兼职）拟 评 资格本人任现职以来工作情况 近几年完成教学工作情况 时间讲授课程名称及 其他教学工作授课对象及人数总课内学时数备 注  指导实习生情况 任职以来科研工作情况 近几年发表或出版的论文、论著、教材及专业参考书（需证明材料） 题 目何年何月在何刊物发表或何出版社出版本人承担部分及字数（注明排名）  近几年承担的科研项目（需证明材料） 时间科研项目或课题名称项目来源及类别本人排名及完成情况  3．近几年科研获奖情况（需证明材料） 奖项名称获奖时间授奖部门获奖级别排名/总人数 聘任意见 科教科审核意见 审核人签字： 年 月 日医 院 推 荐 意 见 负责人签字： （单位公章） 年 月 日 校聘任小组意见 负责人签字： （公章） 年 月 日  注：所有证明材料复印件由所在医院科教科审核，盖章确认后附表格后。