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主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄文 第二十一章 异常分娩Abnormal Labor 编者：郑桂英 李荷莲 （吉林大学白求恩医学部） 教学重点 异常分娩的概念 定义 异常分娩又称难产(dystocia)，因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。 第一节 产力异常Abnormal Uterine Action 产力异常的定义 在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称为子宫收缩力异常，简称产力异常。 产力异常的分类 协调性子宫收缩乏力的临床表现特点 子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压可低于15mmHg 。 宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚至停滞。 根据发生时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。 不协调性子宫收缩乏力的临床表现特点 宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度下段强而上段弱。 宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张。 宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛及静息宫内压升高。 子宫收缩乏力的共性临床表现 产程延缓及停滞示意图 子宫收缩乏力对产妇的影响 产妇精神疲惫、全身乏力，重者可出现脱水及电解质紊乱 胎先露部压迫产道时间过长，可出现产后排尿困难及尿潴留，甚至可导致尿瘘及粪瘘等严重分娩并发症 产后出血、产褥感染病率增加 子宫收缩乏力对胎儿的影响 胎儿窘迫、新生儿窒息 新生儿产伤、颅内出血 吸入性肺炎等 子宫收缩乏力的病因 头盆不称或胎位异常 精神源性因素 子宫肌源性因素： 子宫畸形、子宫肌纤维过度伸展、子宫肌瘤等。 子宫收缩乏力对胎儿的预防 产力异常常伴发产道及胎位异常，应针对病因预防。 孕期准备： 加强孕期保健； 加强产前检查，及时发现并纠正胎位异常，及时诊断子宫及胎儿异常。 子宫收缩乏力对胎儿的预防 软产道的准备： 首次孕期检查应常规检查软产道有无先天发育异常及后天性疾病。 判定临产时应充分评估宫颈成熟状况 。 适时终止妊娠 ： 胎儿及宫颈不成熟往往使引产失败，胎儿过熟、颅骨变硬，失去变形通过产道能力，均增加宫缩乏力及异常分娩的发生。 Bishop宫颈成熟度评分法 协调性子宫收缩乏力的处理 首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。 第一产程： 预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便等。 对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别 ，疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，可用哌替啶100mg或吗啡10mg肌注 。 加强宫缩。 协调性子宫收缩乏力的处理 第二产程： 头盆相称出现宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩 ； 若伴胎儿窘迫应尽早结束分娩，S≥+3者，产钳助产； 否则剖宫产分娩。 第三产程： 胎肩娩出后可立即将缩宫素10～20u加入25%葡萄糖20ml内静脉注射，预防产后出血 。 不协调性子宫收缩乏力的处理 重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性 强镇静剂 哌替啶100mg或吗啡10mg肌注，产妇充分休息后多能恢复为协调性子宫收缩； 但对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用强镇静剂，而应尽早行剖宫产。 宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素 加强子宫收缩方法 物理方法（可通过神经反射刺激催产素的释放）： 对排尿困难有尿潴留者实施导尿。 对宫口扩张初产妇不足3cm、经产妇不足2cm、胎膜未破、无头盆不称者用温肥皂水灌肠 。 活跃期胎头已衔接而产程延缓时，可行人工破膜术（artificial rupture of membranes） 药物：缩宫素(oxytocin)为主 催产素Ferguson reflex神经反射通路 缩宫素的使用 开始剂量： 5mU/ml浓度，8滴/分钟开始，15分钟内调整到有效剂量（宫缩间歇2～3分钟，持续40秒以上，宫腔压力不超过60mmHg）。 增加剂量： 若初始剂量未达有效宫缩，可间隔30～40分钟增加1～3mU/min（缩宫素的半衰期平均为5分钟，用药后20～40分钟达血浆稳态浓度）。 使用药后的产力（即子宫收缩）在不引起子宫过强收缩及胎儿窘迫的情况下使宫颈扩张及胎先露部下降。 缩宫素使用注意事项 患者对缩宫素的反应与用药前子宫的收缩活性、敏感性、宫颈状态及孕周有关； 使用时一定要有训练有素的专人在床旁守护，及时调节进药速度与给药浓度，密切观察产程进展及胎心变化； 有明显产道梗阻或伴瘢痕子宫者亦不宜应用。 协调性子宫收缩过强的临床表现特点 子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。 产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程﹤3小时为急