失效模式与影响分析﹝FMEA﹞.pptxVIP

失效模式与影响分析（FMEA）;1. 定义 失效模式（FM）:错误、缺陷、不良事件。 影响分析（EA）:通过分析失效可能造成的影响，提出预防改进措施。 2.特点 前瞻性评估，预防型质量管理方法。 ;1.确定主题或项目 2.组成团队 3.分析流程 4.分析失效模型和影响因素 5.评判结果 6.根本原因及决策树分析 7.拟定改进计划 8.改进实施及再次评估;1.制定主题 高风险领域或薄弱环节、发生频繁的不良事件。 2.组成团队 根据确定的主题需要，组织相关人员。 ;3.分析流程 选择一个下面没有太多子流程的流程来分析，或只选一个子流程。 画出流程图，列出步骤，便于执行。 ;4. 分析失效模型和影响因素 4.1 列出所有可能的失效模式 4.2 列出每一个失效模型所有可能的原因 4.3 制定失效模式调查表 4.4 评分（严重度、发生频率、不易探测度）;5. 评判结果 5.1 计算RPN= S*O*P 5.2 根据RPN分值大小排序，高分值的的失效模式是最需要改善的部分。 ;6.根本原因及决策树分析(根本原因分析法，RCA) 7.拟定改进计划 8.改进实施及再次评估 ;例 针对输血可能出现的不良事件进行FMEA分析 1.制定主题 主题:病人辨识和输血手圈 目标:降低病人辨识和输血的RPN值 ;2.组成团队 FMEA编号： 开始日期： 完成日期： 小组成员：1. 2. 3. 4. 小组领导： 是否所有受影响的区域都有代表参加？ 是/否 是否团队成员代表不同科室、专业的知识？ 是/否 负责记录和保存记录人员：;3. 分析流程 主题1：病人辨识和输血流程： 主题2：给药流程： ;说明：画完流程图后分析流程，发现整个流程太复杂，此处以护士给药这一子流程为例进行举例： ;4.分析失效模型和影响因素 4.1 护士给药 表4.1护士核对给药纪录单 ;4.分析失效模型和影响因素 表4.2 护士到备药间或备药车取得药物 ;4.分析失效模型和影响因素 表4.3 护士到病人单位给药 ;5. 评判结果 ;6.根本原因分析 6.1列出最需要改善的失效模式: 给药记录单没有更新、给药时间不正确、药物不正确、药物给错途径 6.2 对相应失效模式分析原因。;7.拟定改进计划 8.改进实施及再次评估 通过FMEA分析可以对项目进行连续的监测,来追踪改善的效果。 ;三、举例;1.简介：HVA用于识别风险和降低风险，明确医院需要应对的突发事件及应对策略。 2.方法：评价步骤同失效模式分析。 3.特点：前瞻性评价方法。;4. 评价内容： 突发事件可能造成的危害： 自然灾害类、技术类事故类、人员类伤害、危险品伤害。;1.简介：分析并找出的根本原因，更为关注系统或流程而不是个别表现。 2.特点：回溯性分析方法。 3.范围：不良事件。 4.方法：决策树法、鱼骨分析法。 ;谢谢！