血液滤过持续时间对重症急性胰腺炎治疗的作用.docVIP

　　血液滤过持续时间对重症急性胰腺炎治疗的作用 作者：毛恩强，汤耀卿，张圣道 【摘要】 目的 探讨血液滤过在重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)急性反应期的 治疗 模式。 方法 选取1997年4月至2006年4月间104例急性胰腺炎在发病72 h内接受血液滤过者作为 研究 对象。分为重症胰腺炎 (SAP，66例)和暴发性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis，FAP，38例)两组，观察两组患者在接受不同血滤持续时间≤8 h(Ⅰ组)、9~24 h(Ⅱ组)和gt;24 h(Ⅲ组)后对生存率的 影响 。SAP和FAP的Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ组之间，其入院APACHE Ⅱ 和血滤开始时间均无差异(Pgt;0.05)。SAP患者Ⅰ组、Ⅱ组的存活率显著高于Ⅲ组，其P值分别为 0.007，0.01；Ⅰ组和Ⅱ组的存活率无差异。FAP患者， Ⅰ组和Ⅱ组的存活率无差异；Ⅰ组、Ⅱ组的存活率较Ⅲ组显著降低，其P值分别为 0.002，0.024。结论 SAP和FAP发病72 h内，血液滤过的模式宜分别采用短时(lt;24 h)和持续血液滤过(gt;24 h)。 【关键词】 血液滤过；急性胰腺炎；治疗 血液滤过已成为重症急性胰腺炎重要的治疗手段之一。我们选取104例急性胰腺炎在发病72 h内接受血液滤过者作为研究对象，观察不同血滤持续时间对患者生存率的影响。 1 资料和方法 1．1 临床资料 选取1997年4月至2006年4月间发病72 h内进入上海瑞金 医院 SICU，符合1992年亚特兰大SAP的诊断标准和暴发性胰腺炎诊断标准[1]，无血液滤过禁忌证的患者共104例。均接受血液滤过，平均年龄为（50.6±15.6）岁。男性78例，平均年龄为（50.6±14.9）岁；女性26例，平均年龄为（50.6±17）岁。 1.2 方法 1.2.1 分组 66例重症胰腺炎和38例暴发性胰腺炎分别随机接受血液滤过，持续时间分为4~8 h(Ⅰ组)、9~24 h(Ⅱ组)和gt;24 h(Ⅲ组)。 1.2.2 治疗措施 血液滤过同时作胃肠减压、禁食、生长抑素、抗生素、液体复苏、腹部皮硝外敷、泻药等。 1.2.3 血液滤过操作 血滤机采用德国B.Braun生产的Diapact CRRT，血滤器为Fresenius AV 600S。前置换方式补充置换液，根据患者的电解质、血糖等自行配制置换液，如无特殊要求，采用碳酸氢钠配方；采用间断方式给予低分子量肝素(法安明，100~140 IU/kg，持续3~4 h)行全身肝素化；血泵转速250 ml/min，置换液3 000 ml/h；若患者血甘油三酯升高，则每2~4 h更换一次血滤器以尽快清除甘油三酯。分别在8 h、9~24 h和gt;24 h三个时间段停止血滤。 1.2.4 观测指标 三组患者血滤前APACHE Ⅱ评分和入院时间；治愈率。 1.3 统计学方法 Fisher确切概率法。 2 结果 2.1 血滤持续时间对预后的影响 2.1.1 血滤持续时间对SAP预后的影响 Ⅰ组和Ⅱ组的存活率显著高于Ⅲ组，其P值分别为 0.007，0.01；Ⅰ组和Ⅱ组的存活率无差异。见表1。 2.1.2 血滤持续时间对FAP预后的影响 Ⅰ组和Ⅱ组的存活率无差异；Ⅰ组和Ⅱ组的存活率较Ⅲ组显著降低，其P值分为 0.002，0.024。见表1。 2.2 血滤前APACHE Ⅱ评分和血滤开始时间 FAP和SAP患者中，在接受血滤时，三组之间血滤前APACHE Ⅱ评分和血滤开始时间差异均无统计学意义(Pgt;0.05)，见表2。 3 讨论 自从1994年将血液滤过用于重症胰腺炎的治疗以来，我国已经有较多的单位开展了血滤治疗SAP，都获得了一定的疗效[2]。关于血滤干预时间和持续时间存在着很大的差异，因此获得的疗效也存在差异性。血滤开始和持续时间与预后存在明显的关系。 我们 研究 发现[3]，短时血液滤过通过调整炎症细胞的状态和物理清除，降低了促炎细胞因子的血液含量和增加了抗炎细胞因子IL?鄄10的释放。IL?鄄10是强效细胞因子释放抑制因子，可以抑制促炎细胞因子(TNFα，IL?鄄1β等)的释放及阻断胰腺坏死[4]。IL?鄄10可调整凋亡延迟的中性粒细胞恢复正常的凋亡过程而降低促炎细胞因子的释放，最终的临床结果是降低了疾病严重度和阻断胰腺坏死。在此基础上，我们的动物试验探索了短时血滤对炎症介质的调控，动物实验发现短时血滤可减轻肺、肝的急性损伤，降低组织炎症激活和促炎细胞因子mRNA的表达，其途径则是通过NF?鄄?资B的信号转导途径调控了炎症介质的释放[5]。 自1997年开始，上海瑞金 医院 率先在该领域采取早期(发病72 h内)短时血滤，获得了良好的临床疗效[3,6