谈麻醉护士与神经外科小儿麻醉安全.docVIP

　　谈麻醉护士与神经外科小儿麻醉安全 【关键词】 神经外科麻醉 神经外科麻醉是临床麻醉专业中较为复杂的专科之一，如严重的颅脑及脊髓创伤、病人昏迷、颅内压增高、出血多、病情重、合并症多，手术复杂时间长，麻醉风险评估、监测及呼吸管理等方面存在着许多棘手的 问题 。因小儿在生理、解剖、药理等方面与成人差别甚大，麻醉风险比成人更高。笔者作为一名神经外科的麻醉护士，在工作中体会颇深。 1 小儿麻醉风险的主要成因 1.1 术前准备不足，评估不准确 各种常规检查、与外科疾病并有的既往史、现病史任何一环疏忽都可诱发新情况，尤其在经受麻醉、手术应激和创伤打击期间。例如高热脱水、酸中毒、重要器官功能变化的患儿，未经充分准备即行麻醉和手术，发生医疗风险的可能性将大大增加。 1.2 麻醉和手术本身风险 1.2.1 麻醉药品 由于小儿中枢神经系统发育不完善，对麻醉药和镇静药的敏感性增加，致死量低于成人，相关并发症的危险在所难免。 1.2.2 麻醉操作伤害 由于小儿喉头位置较高声门不易暴露，且周围是疏松的蜂窝样组织，在气管插管的过程中，容易受损和产生喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛等；动脉穿刺、深静脉穿刺较成人困难，容易造成周围组织损伤等。 1.2.3 手术伤害 神经外科手术其解剖结构非常复杂，特别是颅后窝占位灶接近生命中枢，一方面病变部位直接压迫呼吸和循环中枢，另一方面手术操作可能 影响 呼吸和循环改变（ 2.3 麻醉前准备 麻醉前 除应查对患儿姓名、病情、手术侧别、麻醉机、监护仪、麻醉器具、吸引器等外，还要准备好 各种急救用品和药品；在抽药前还应清理麻醉工作台上可能剩余的麻醉药品、空针，以免混淆；由于小儿用药量少，为了用药准确，在抽各种药品时应适当稀释；抽好的药品应标明药物的名称和浓度；任何药品均需双人核对方能注入患者体内。 2.4 加强监测力度 小儿麻醉期间情况瞬息多变，仔细监测比成人更重要，包括通气功能（吸入潮气量、呼出潮气量、气道压峰值、气道平均压、气道阻力、呼吸频率、吸入氧浓度、麻醉气体浓度、二氧化碳测量、最低肺泡麻醉气体浓度）、血流动力学（有创血压、心率、氧饱和度、心电、中心静脉压、体温）、肌松、脑电、尿量监测等。 2.5 麻醉维持期间的管理 2.5.1 气道保护和通气的管理 小儿头大、颈短、气道狭窄，术中一定注意患儿头部姿势正确，经常倾听呼吸音，及时清除气道内分泌物。通气管理过程中容易出现 问题 的几个环节是：（1）气源， 在中心供氧的情况下仍会有将氧气和其他气体搞混的可能性，要特别小心。另外，小儿最好不要使用纯氧，有条件要使用压缩空气与氧气混合气体。还应把吸入的气体湿化，防止气道分泌物过干结痂阻塞气管导管。（2）流量，机械通气后忘记调节氧流量的情况时有发生，气管插管完成后，要将整个呼吸机系统做一次全面的检查。（3）注意潮气量与CO2波形变化，若二者突然变化，说明呼吸道有问题，有时气管导管尖顶住气管隆突，CO2波形突然消失，SPO2急剧下降，此时轻轻提一下导管就可解决问题。小儿CO2蓄积早期，机体能代偿，血压可以维持正常，脉搏可增快，往往会误认为“情况良好”，当机体失代偿时，心率、血压下降甚至心脏停博。（4）限压设定，在机械通气时，应将压力限定设置在合适的范围内，过高或过低都不利于患儿的安全。 2.5.2 输液、输血的监测 首先是心率和血压，心率加快是血容量不足的代偿表现，同时伴有血压下降就要考虑存在脱水和酸中毒，若此时CVP升高则为心力衰竭的表现。手术当日前输液10～15ml/kg，以10ml/（kg·h）速度于麻醉后手术前输入，手术中生理性体液丧失须用维持液2～4ml/（kg·h）维持［2］。神经外科小儿手术输液速度不可太快，我们常采用输液泵控制，根据年龄、体重、血容量情况而定。液体的选择一般输入接近生理的乳酸林格氏液，需要时可补充一定量的葡萄糖。出血量在10～20ml/（kg·h）时须输入胶体液，出血量超过20ml/（kg·h）须输入浓缩红细胞［2］。小儿围术期观察尿量也很重要，一般1～2ml/（kg·h）。 2.5.3 血液保护 由于正常人血容量为体重的7%［2］，小儿的血容量少，往往只在开颅时的出血就会造成有效循环血容量减少，血压明显下降，有时备血配血不及，难以维持有效循环，延误抢救时机；有时虽有库血，但由于异体血的输入，输血合并症多，给病人康复带来不利因素。为了避免或减少输入异体血的并发症，我们常采用急性等容血液稀释［1］。同时在手术全程还采用洗涤式血液回收技术。另外，在采血查血气时一定将剩余的血液及时回输患儿体内防止血液进一步丢失。 2.6 保持各种管道的通畅 在麻醉手术中套管针滑脱、堵塞、接头脱落等现象时有发生，小儿诱导和拔管是最危险的两个阶段，这两个时期相对于成人更危险。此时，麻醉及各种抢