贲门胃底切除后余胃食管直接吻合术治疗残胃贲门癌.docVIP

　　贲门胃底切除后余胃食管直接吻合术治疗残胃贲门癌 作者：盛红光　张敏　姜言明　梁荔 【关键词】 胃大部切除术·残胃贲门肿瘤·胃食管吻合术 为了减少全胃切除术后的并发症，本研究采用一种保留部分残胃的手术方法，即贲门胃底切除后余胃食管直接吻合术 治疗 残胃贲门癌，经10例患者的临床应用观察，疗效满意，报告如下。 　 　1　资料与方法 　　1.1　一般资料　收集我院普外科1993—2003年收治的残胃贲门癌患者10例，其中男8例，女2例;年龄47～65岁，平均56岁;初次手术方式均为胃大部切除术，Billroth Ⅰ式吻合5例，Billroth Ⅱ式结肠前吻合3例，Billroth Ⅱ式结肠后吻合2例。切除病变为胃、十二指肠溃疡8例(合并出血3例)，胃穿孔1例，不详1例。均在第1次手术后8～18年(平均13年)确诊为残胃贲门癌。 　　1.2　手术方法　手术途径分别为经左胸2例，经腹部、左胸3例，胸腹联合切口4例，单纯经腹部1例。5例初次手术时行BillrothⅠ式吻合的患者行贲门胃底切除、余胃食管再吻合术，保留胃左动脉;3例初次行Billroth Ⅱ式结肠前吻合的患者因空肠系膜较短，横结肠及其系膜横贯压迫其上，无法上提胸腔，故将贲门胃底、胃小弯侧及空肠输入襻吻合部切除，余胃食管侧端吻合，Roux-y型输入襻-输出襻空肠吻合(距原胃肠吻合口约15 cm);2例Billroth Ⅱ式吻合的患者，残胃或结肠与其他脏器广泛粘连，无法分离输入襻、输出襻，只能将贲门胃底切除、余胃食管侧端吻合。 　 　2　结果 　　全组患者术后3～4 d均进流质饮食，术后10 d进半流食，15 d进软普食。无吻合口瘘、胃食管反流、吻合口狭窄等并发症发生。术后2周行钡餐X线检查见吻合口直径0.7～1.0 cm,吞稀钡时吻合口通畅。病理组织学检查示腺癌6例，管状腺癌2例，黏液腺癌2例，有3例淋巴结转移，其他7例未查见淋巴结转移，所有患者手术切缘组织均未查见癌细胞残留。随访结果：10例患者全部获得随访5年以上。其中1例术后1年死于肿瘤复发，3例术后2年死于肿瘤转移，2例术后3年死于心脑血管疾病，2例术后3年出现左锁骨上淋巴结转移,行放射治疗，现已带瘤生存3.5年，2例已无瘤生存5年以上。 　 　3　讨论 　　既往在残胃贲门癌的外科治疗中，有一个较普遍的观念，即由于胃受到两次手术的分离，供应胃的主要血管(胃网膜左、右动脉及胃左、右动脉和胃短动脉)均被切断结扎，残胃血液供应可能不足，必须行全胃切除术，而不能仅行贲门切除，利用余胃与食管吻合重建消化道的连续性，否则，容易发生胃壁缺血、坏死、穿孔或吻合口瘘。所以，目前大多数学者行全胃切除和空肠或结肠代胃术[1-4]。由于这种手术切除了连同肿瘤在内的整个残胃，并能与受浸润或转移的邻近组织和器官同时作整块联合切除，有利于胃周围淋巴结的清除，能降低术后复发率。但全胃切除后，失去了对食物的储留、搅拌作用，术后常因胆汁逆流入食管导致反流性食管炎，倾倒综合征、食物消化吸收不良、体重下降和贫血等并发症也经常发生，因此术后较长时间全身营养状况改善不明显，而且术后存活的全胃切除患者消瘦、消化功能严重受损，治疗非常困难，预后差。50%以上残胃癌患者年龄较大,一般情况较差[5]。而全胃切除手术难度高，创伤大，危险性较高，术后并发症的发生率及死亡率也较高。有研究表明手术切除范围的扩大并未提高术后5年生存率[5-6]。Kidokoro等[6]统计国外98个单位613例残胃癌的远期疗效，发现残胃癌行胃部分切除术的患者5年生存率为48.7%，而行全胃切除术的患者为28.9%(Plt;0.01)。国内学者也认为全胃切除术开展以来，对增加5年生存率无明显改进[7]。因此，本研究认为全胃切除术并非治疗残胃贲门癌的最佳手术方式。 　　国内外许多学者对残胃的血液供应进行的观察和研究发现：1)胃血管的分布异常丰富，结扎大部分胃动脉血供不会发生胃壁缺血、坏死，即使结扎4支主要血管也是如此[8]。2)有学者在手术中发现残胃已建立良好的侧支循环，残胃周围新生血管丰富，距原吻合线越近残胃血运越好，残胃切断端可见活跃性出血，呈喷射状[9-10]。3)做贲门局部切除即能达到根治要求，而胃及食管切断端肿瘤病灶残留的概率较小。有研究在切除线距癌灶多少距离为宜的方面进行研究，发现术后生存lt;1年的患者的手术切缘至病变的平均距离比生存≥5年者还要大一些，故认为切除过多未受累的胃组织并不能改善预后[14]。所以，本研究选择残胃较大、肿瘤较局限的残胃癌患者行贲门胃底切除、余胃食管再吻合术，以求在根治肿瘤的基础上，最大限度地保留正常胃体，以减少全胃切除术造成的不良影响，提高生活质量和远期疗效。 　　术式的选择应根据前次胃切除的手术方式和本次术中所见的肿瘤浸润范围、生长类