跖骨感染骨外露的显微外科治疗.docVIP

　　跖骨感染骨外露的显微外科治疗 作者：王文，王平山，刘立峰，张军，曹学成，蔡锦方 【摘要】 ［目的］回顾 总结 跖骨骨感染骨外露的显微外科 治疗 方法 。［方法］自1995年～2005年采用显微外 科技 术治疗2１４例跖骨骨外露骨感染患者。［结果］全部病例获得随访1～10年，平均随访3年，１４例游离植皮术后皮肤成活良好，199例术后皮瓣全部成活，1例腓肠神经营养血管皮瓣移位修复术出现远端部分皮肤坏死，后经换药处理后，伤口 自然 愈合。皮瓣移植术后质地良好，无溃疡复发。患足均可负重走路。［结论］ 应用 显微外科技术治疗跖骨骨感染骨外露可获得较好的疗效。 【关键词】 跖骨； 骨感染； 　骨外露； 显微外科； 皮瓣 跖骨是构成足弓的主要组成部分。完整的足弓增加了站立的稳定性与弹性，能缓冲行走或跳跃时对脑的震荡，并能保护足底的神经和血管免受压迫。然而覆盖跖骨的皮肤较薄，皮下组织薄而疏松，足背皮肤与深部组织之间的联系不甚紧密，故在外伤时容易撕脱并造成跖骨外露，处理不当时，常发生跖骨骨感染伴足背皮肤缺损。本院1995年～2005年收治跖骨骨外露骨感染患者214例，采用清除病灶，根据骨感染或外露部位、皮肤缺损大小、周围软组织条件选择设计不同的带血管组织瓣修复，改善局部血运，覆盖创面，综合治疗，取得了满意效果。 1 临床资料 1.1 一般情况 本组214例患者，男126例，女88例，年龄7～65岁，平均35岁。跖骨骨感染病史最长4年，最短3 d。171例为创伤后跖骨骨感染，43例为内固定术后感染。根据骨感染程度、足背皮肤缺损面积，将跖骨骨感染分为Ⅲ型（附表1）。合并足前皮肤缺损182例，合并足底皮肤缺损8例，并发皮肤窦道6例，合并跖骨缺损4例。皮肤缺损面积2.5 cm×3.0 cm～7.5 cm×12.0 cm。车祸伤187例，机器挤压伤25例，爆炸伤2例。切取皮瓣面积3.0 cm×4.5 cm～8.0 cm×12.5 cm,皮瓣血管蒂长6 cm～15 cm,蒂宽2 cm～3 cm。 1.2 治疗 Ⅰ型跖骨骨感染，内固定取出后，改石膏外固定，应用敏感抗生素2～3周后，骨感染治愈。对于Ⅱ型、Ⅲ型跖骨骨感染，创面清创，去除坏死软组织及死骨后，残留创面应用皮瓣移植修复。借助显微镜进行清创，以便能更好的分辨正常和坏死组织，为组织瓣的移植提供较好的着床。根据其皮肤缺损的大小及部位，设计不同的皮瓣进行修复创面。带血管蒂的皮瓣均选用邻近的逆行皮瓣转移修复，主要用于Ⅱ型跖骨骨感染的治疗，游离皮瓣移植修复全部用于Ⅲ型跖骨骨感染。具体皮瓣应用见附表2。留置观察窗观察皮瓣血运情况。皮瓣蒂部及皮瓣下均放置引流。术后持续静滴广谱抗生素10～14　d，至体温正常。常规应用解痉、抗凝及疏通血管治疗3～6　d。患者卧床休息14　d,并抬高患肢，以利于血液回流。其中25例行术后持续冲洗引流，直到引流液连续3次细菌培养结果阴性。置管冲洗时间6～14 d，平均7.8 d。无骨折者石膏托固定3周以免皮瓣滑动，有骨折者石膏固定直到骨连接。皮瓣供区均采用中厚皮植皮术。 1.3 结果 199例术后皮瓣全部成活，其中1例腓肠神经营养血管皮瓣移位术出现远端部分皮肤坏死，后经换药处理后，骨感染及伤口自然愈合。2例游离皮瓣移植术后出现静脉危象，拆除张力较高处的缝合线，同时予以皮肤小切口放血后，皮瓣顺利成活。187例皮瓣修复术后伤口Ⅰ期愈合，12例伤口Ⅱ期愈合，1例伤口Ⅲ期愈合。皮瓣供区中厚皮植皮均完全成活（图1～4）。 1.4 随访情况 经1～10 年，平均3年随访,骨感染无1例复发。所有带血管蒂皮瓣移位修复术后的皮瓣质地良好，外观无明显臃肿，无溃疡复发。带血管蒂皮瓣移位修复术后的足背感觉恢复良好，游离皮瓣修复术后的足背感觉较差，无温痛等浅感觉。2例侧胸皮瓣移植术后及1例下腹部皮瓣移植术后，皮瓣较为臃肿，3个病例均在皮瓣成活3个月后予以皮瓣整形术。所有病例均恢复了前足功能，患足能够负重行走。术后供区出现触觉及痛温觉消失，3～6个月开始逐渐恢复，均为障碍区周围向中心恢复。表1 跖骨骨感染分型（略）表2 皮瓣修复术病例统计（略） 2 讨 论 手术操作要点及注意事项。由于跖骨骨外露及骨感染的位置较为特殊，在 应用 带蒂皮瓣修复创面时，均采用了逆行皮瓣转移修复术。本组病例中之所以有较高的成功率，除了注意皮瓣的选择有很大关系外，还特别注意了手术中细节的把握。首先，血管蒂的剥离不宜过于剥露，要带上完善的深筋膜与血管束连系，其蒂部均带有宽度超过1 cm的筋膜瓣，以保证皮瓣的充足血运［1］。其次，操作中应严格按皮瓣解剖层次进行分离，防止皮瓣、筋膜、肌肉三者发生分离，造成皮瓣坏死。在皮瓣切取中，注意观察皮瓣颜色及其出血情况，以颜色红润，边缘出血活跃为佳。皮瓣血运不佳时，切忌强行