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医疗机构变更执业登记注册书.doc 10页

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附表3 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 (章) 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 法 定 代 表 人 (章) (主要负责人) 申 请 日 期 年 月 日 批 准 文 号 字( )第 号 浙 江 省 卫 生 厅 制 填 表 说 明 一、医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、医疗机构性质、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金(资本)、诊疗科目、床位(牙椅)中的任何一项时,都必须向登记机关申请填写《医疗机构申请变更登记注册书》。 二、附表3的填写: 1.批准文号:由省、市(地)、县、(市、区)卫生行政部门统一编号填写。 2.登记号:即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。 3.申请日期:指此表填写完毕报登记机关进行变更的日期。 三、申请变更登记事项的填写: 申请变更登记事项:原核准登记事项必须逐项填写,不可有空;申请变更登记事项只填写变更事项。 四、提交文件、证件及上级主管部门意见的填写: (一)申请变更登记提交如下文件: 1.《医疗机构申请变更登记注册书》; 2.原《医疗机构执业许可证》及副本; 3.凡变更项目都需提供相对应的有效力的变更证明文件:并将所提供的文件、证件逐项列于此栏中。如: ①变更法定代表人(主要负责人):需要提供A.原法定代表人(主要负责人)的免职证明;B.现任法定代表人(主要负责人)的任职证明。此二份证明文件由该医疗机构的上级主管部门出具; ②变更诊疗科目:要出具新开展科目的设备情况和管理技术人员名录及有关资格证书复印件。 (二)申请变更登记理由:填写所变更的项目即可。 (三)上级主管部门签署意见:由设置单位填写。 五、受理、审查、核准医疗机构变更登记和核准变更登记事项由县(市、区)以上卫生行政部门填写。 六、核发《医疗执业许可证》及归档、公告情况的填写: 核发《医疗机构执业许可证》时,由领证人填写本表中领证人签字,领证日期、联系地址、电话栏,其余各项由发证人填写。 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 电 话 传真 邮政编码 法定代表人(主要负责人) 医疗机构性质 所有制形式 服 务 对 象 服 务 方 式 注册资金(资本) 诊疗科目 床位(牙椅) 备 注 (二)提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、证件 申请变更登记理由 法定代表人 (主要负责人)签字: 年 月 日 医疗机构地址: 邮编: 联系人: 电话: 上级主管部门签署意 见 年 月 日(章) (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记 受 理 人 员 意 见 受理通知编号: 签字: 年 月 日 审 查 (调 查、 核 实) 人 员 意 见 签字: 年 月 日 (核准变更登记事项) 登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 医疗机构性质 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本) 诊疗科目 床位(牙椅) 备 注: 主 审 人 意 见 签字: 年 月 日 主管领导 意 见 签字: 年 月 日 厅(局)长 核 批 签字: 年 月 日 (四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期 领证人签字 领证日期 联 系 地 址 电 话 发证人签字 发证日期 登 记 文 件、 证 件、资 料 归 档 情 况 档案管理人员签字: 年 月 日 医 疗 机 构 登 记 公 告

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