医疗机构申请变更登记注册书示范文本.doc

附表6(范本) 准批文号： 字（ ）第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称： 深圳盛鑫门诊部 （盖章） 登记号码： （代码）PDY******-**************** 法定代表人： 李四 （章） （主要负责人） 王二 申请日期： 2006 年 01月 01日 中华人民共和国卫生部制 ·1· 附表6-1（一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 深圳盛鑫门诊部 无变更 地 址 深圳市南山区*****路20号 无变更 法定代表人 （主要负责人） 法定代表人：李四 主要负责人：王二 无变更 所有制形式 私人 无变更 服务对象 社会大众 无变更 服务方式 门诊 无变更 注册资金 （资本） 合计：200万元 合计：无变更 固定 资金 ***万元 固定 资金 无变更 流动 资金 ***万元 流动 无变更 资金 诊疗科目 内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、医学检验科、医学影像科（X光室、心电图室、B超室）、中医科、 无变更 床位（牙椅） 牙椅4张 增加2张牙椅 备注 ·2· 附表6-2 （二）提交文件、文件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证 件 拟增牙椅的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告。 申请变更 登记理由 因************************************************需增加牙椅2张，满足业务需要。 法定代表人 签字：李四 （主要负责人） ****年**月 **日 医疗机构地址： 深圳市南山区*****路20号 电话：137******** 邮编：518*** 联系人：*** 上级主管 部门签署 意 见 同意变更 深圳市*******有限公司 年 月 日（公章） ·3· 附表6-3-1 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 （调查、 核实） 人员 意见 签字： 年 月 日 ·4· 附表6-3-2（核对变更登记事项） 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 登 记 事 项 名称： 地址： 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 主 任 核 批 签字： 年 月 日 ·5· 附表6-4（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 ·6· 4天 1 11