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2其次发现了交感神经和儿茶酚胺对心衰的危害性。 且认识到ACEI对交感神经系的过度激活无改善作用。 80末～90末 （一） 心衰的神经体液模式 * 心衰 交感神经兴奋 儿茶酚胺增加 去甲肾上腺素致心肌细胞增生 直接损害心肌（心肌毒性作用） 心律失常 心肌收缩协调性下降 激活肾素血管紧张素系统 α受体兴奋 β受体兴奋 血管收缩 静脉收缩 动脉收缩 心率增快 心肌收缩力增强 心肌β受体下调 心脏前负荷增加 心脏后负荷增加 心肌氧耗增加 心脏功能逐渐下降 * 随之便又产生了β受体治疗慢性心衰的新观点。 这一理论的产生是由73年瑞典一位教授用倍他乐克控制心衰病人心率时意外发现病情得到缓解这一现象所引发的。后又有陆续报道，85年美国等三个国家进行了大规模实验给于了证实，发现确实能够降低死亡率和猝死率。 研究逐渐深入，由争论到定论。 首先确定用于慢性扩张型心肌病所引起的心衰，最终又认为可用于所有慢性心衰病人。 80末～90末 （一）心衰的神经体液模式 2交感神经和儿茶酚胺 * β阻剂治疗心衰应选用特异的β1阻滞剂。至于是 哪一个药物，尚无足够的证据表明谁比谁好。但 较多使用美多心安。 而2001.9.欧洲心脏病学会第 23届年会则指出：并非所有的β阻剂均可使心衰 患者获益，即在治疗心衰方面， β阻剂不存在类 作用。目前只有比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔 三种可用于治疗心衰。 * 3 这期间也同时发现了其它一些体液因子的作用，如心 房肽（利钠素）减少、内皮素增加等。于是也相应地提 出了用心房肽和内皮素受体阻断剂治疗心衰问题，但 一直未能完满解决和推广。 80末～90末 （一）心衰的神经体液模式 内皮素是目前发现的最强的血管收缩物质，其活性 是血管紧张素Ⅱ的10倍。因此内皮素受体阻断剂治疗 心衰倍受重视。第一代内皮素受体阻断剂是肽类化合 物，其体内半衰期短、口服效低。于是又开发了第二 代阻断剂——非肽类内皮素受体阻断剂，它们在临床 上已显示出较好的疗效。 * 4 随着对ACEI的应用和研究，发现ACEI 并不能真正完 全阻滞血管紧张素II（AngII）的生成（出现所谓AngII 逃逸现象），因此也不能真正达到预期的治疗效果。后 研究发现，之所以如此，是因为血管紧张素转换酶（ACE） 使AngI转换为AngII只是转换途径之一（称之为经典途径） 另外还存在着一个更大的转换途径（非经典途径、旁路 途径）。 80末～90末 （一）心衰的神经体液模式 * 血管紧张素原 AngI AngII 肾素 ACE 组织蛋白酶G CAGE 胃促胰酶 旁路途径 （80%） 经典途径 （20%） 组织蛋白酶广泛存在于人体组织中，是最强和最特异的AngII 合成酶，在心脏，80%AngII是由胃促胰酶作用而生成。因此 旁路途径是AngII生成的重要途径。 tPA 组织蛋白酶 tonin * 可见，要完全消除AngII的作用，只有同时阻断经典和旁路两个途径来完全抑制它的生成或者是从受体水平阻断它的作用发挥才能达到目的。 可是，多年的研究表明，前者难以做到，后者可以实现。 于是，AngII受体拮抗剂治疗心衰的设想便应运而生。 AngII受体（AT）分为AT1和AT2两个亚型，前者担当传统所知道的肾素血管紧张素系统的“恶性”作用，而后者则起到与前者相反的保护作用（血管扩张、生长抑制、细胞程序化调亡等）。 AngII AT1 AT2 钠离子重吸收增加 醛固酮释放增加 交感外流增加 NE作用增加 血管扩张 生长抑制 细胞程序化调亡 * 最后便诞生了AT1拮抗剂。这样既阻断了AT1的“恶性”作用，同时又因AngII的进一步增多而使AT2的兴奋性更强、保护性更大。显然要比ACEI的效果强的多。 近期，用AT1拮抗剂治疗心衰的势头正在兴起。 AT1拮抗剂有：氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）等。 * 1 从而，就更强调β阻滞剂的应用。 2 强调治疗心衰应该注重供能物质的使用。如：果糖、心先安、美心力、美乐心等。 3 这时又把极化液重新提到了重要位置。 4 自然也就把能够增加氧耗的强心剂另眼相看了，认为其缺点大于优点，尤其是β激动剂。这种前提下，洋地黄也曾一度被否决，后又被平反(认识到洋地黄是唯一不增加死亡率的正性肌力药，且是唯一不激活交干神经反而兴奋迷走神经者。不过它却是正性肌力最弱者）。 （二） 认识到心肌的超负荷状态和能量饥饿状态也是心衰发生恶性循环的一个重要机制 80年代末～90年代末 * （三） 后来（90年代以后）又进一步认识到心衰发生和发展的重要病理基础是心室重构，且是发病率和死亡率的决定因素。 1 认为心衰是由于启动因素诱发代