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深圳市福田区污染物排放申报审核表单位名称盖章环保代码地址负责人电话投产时间联系人电话废水排放情况每月用水量月月月月月月月月月月月月排污口名称总排口三产企业排放量总用水量总月份数吨月主要污染物及浓度动植物油类工业企业排放量总排放量总月份数吨月主要污染物及浓度大气污染物情况污染源名称耗量月噪声情况设备名称月开机天数监测值超标分贝数固废排放情况固废名称排放量月符合环保标准的处理存储量综合利用量本人对上述填报资料的准确性真实性负法律责任申报人年月日环保部门审核意见经办人年月日审核人年月日
深圳市福田区污染物排放申报审核表
单位名称（盖章） 环保代码 地 址 负责人 电 话 投产时间 联系人 电 话 废水
排放情况 每月
用水量 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 排
污
口
名
称 □总排口
□ 三产企业 排放量 (总用水量/总月份数)×90%
= (吨/月) 主要污染物及浓度
(mg/l) COD： 动植物油类： 工业企业 排放量 (总排放量/总月份数)
= (吨
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