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药学职称论文中药学职称论文： 重度COPD患者的药学指导1例 1　病例概况 患者,男, 70岁,汉族,没有吸烟史,每日饮酒少量,没有食物、药物过敏史。有慢性支气管炎病史25余年,肺气肿、肺源性心脏病10余年,前列腺增生病史8年,双眼白内障病史6年,肝囊肿病史4年;双下肢静脉血栓病史3年。本次入院患者3天前无明显诱因出现咳嗽、咳白色粘痰,伴喘憋、夜间不能平卧,双下肢水肿,自感活动耐力较前下降,行走2~3步即需坐下休息,伴有乏力、盗汗、消瘦、咳血、胸痛等。入院查体:BP125/70mmHg,HR72次/min,R20次/min。桶状胸,肋间隙增宽,胸部叩诊呈过清音,双肺可闻及哮鸣音。双下肢轻度水肿。其他无阳性体征。血常规WBC9. 5×109/L,GR83. 1%,RBC4. 66×1012/L,HGB155g/L, PLT175×109/L。血气分析:鼻导管吸氧, 1L/min, PaO270. 4mmHg,PaCO241. 1mmHg, SaO294. 9%,HCO328. 7mmol/L。入院诊断:慢性喘息型支气管炎急性发作,阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病,前列腺增生。 2　治疗经过 患者入院后诊断明确,喘憋明显,给予茶碱、异丙托溴铵,并用呋塞米减轻心脏负荷,病情无明显好转。考虑本次加重与感染有关,先后给予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南-西司他丁、万古霉素和氨曲南联合抗感染,并给予低流量吸氧、平喘、祛痰、扩血管、雾化吸入及静脉糖皮质激素治疗,患者病情逐渐好转。 3　药学监护 3. 1　监测电解质平衡:患者入院后神情淡漠。血气分析,氧分压及二氧化碳分压均正常,但显示代谢性碱中毒, PH7.85;血电解质,Na+122mmol/L,明显降低, C1-89mmol/L,医嘱10%NaC1, 20m,l tid, po。患者水肿并不明显,药师建议适当停用呋塞米,减少钠、氯等电解质排泄。医嘱停用呋塞米。后电解质逐渐恢复正常,Na+135mmol/L,C1-99mmol/L。 3. 2　抗感染:患者先后应用哌拉西林/舒巴坦联合左氧氟沙星14d和亚胺培南西司他丁钠4d抗感染。药师建议亚胺培南西司他丁钠剂量0. 5,医嘱为0. 5q6h,期间患者出现精神症状。药师考虑很可能是亚胺培南的不良反应,建议停用亚胺培南,换用万古霉素和氨曲南联合抗感染。后症状明显改善,双肺呼吸音清,未明显干、湿啰音,血常规回报未见明显异常。 3. 3　药物不良反应的预防、监测和处理:患者住院期间出现躁动、谵语等精神症状,期间患者应用亚胺培南西司他丁钠0. 5, q6h。建议停用亚胺培南,不良反应症状逐渐消失。另外,应用沙美特罗替卡松干粉吸入剂期间,患者主诉咽干、咽痛,后发展为部分舌苔脱落、声音嘶哑。因此停用吸入激素,改为静脉输入甲强龙[1]。 3. 4　患者用药教育:药师指导患者及家属讲解沙美特罗替卡松干粉吸入剂的正确使用方法,如正确的吸入、彻底漱口,并将漱口水吐掉。虽然患者及家属都能理解药师的讲解,但患者在应用此药期间,还是出现咽痛、声嘶,考虑与用药有关,加强漱口后不缓解,故停用沙美特罗替卡松干粉吸入剂。 4　讨论 首先,重度COPD患者,合并肺心病,易出现低钠血症。低钠血症病因复杂,与疾病的发展程度及医源性因素有关,在综合治疗原发病的基础上,应定期检测血电解质并给予及时处理,以降低死亡率[2]。此外,激素应用时间长和袢利尿药易引起电解质紊乱,应加强对该类患者的用药监护指导。其次,亚胺培南-西司他丁在剂量(2g/d以上)和肾功能减退的患者,易出现神经系统不良反应,如头昏、抽搐、肌阵挛和精神症状[3]。该患者为重度COPD老年患者,虽然Cr和BUN都在正常范围内,仍不能忽视对该类药物剂量的调整和不良反应的严密监测。第三,药师应加强药学监护指导,包括药师对患者及家属进行用药教育,本病例药师讲解干粉吸入剂的正确使用,以提高药效,减少不良反应。患者及家属虽已掌握药物的使用方法,还是出现了吸入肾上腺皮质及激素常见的不良反应,最终,静脉用糖皮质激素。 参考文献 [1]　陈瑞玲.临床药师对一例重度COPD患者的药学服务[J].药品评价, 2010, 7(4): 56-57. [2]　徐慧敏,赵苏.慢性阻塞性肺疾病急性发作与低钠血症的关系[J].临床肺科杂志, 2008, 13(1): 52-53. [3]　朱稚丹,陈冬青,王良玉,等.心力衰竭并严重感染患者应用亚胺培南/西司他丁致神经系统不良反应分析[J].中国现代药物应用, 2008, 2(23): 30-32.