重大手术后应用止血药物与防止高凝栓塞的关系_蔡建强.pdfVIP

·152 · 中国实用外科杂志 2010年2月 第30 卷 第2期 讲 座 文章编号：1005-2208（2010）02-0152-03 重大手术后应用止血药物与防止高凝栓塞的关系 蔡建强 中图分类号：R6 文献标志码：A 【关键词】 止血药；高凝状态；深静脉血栓；抗凝 Keywords hemostatics；hyPereoagulabalestat；deepvenousthrombosis;anticoagulation 在外科手术的并发症中，发生血栓已很常见，尤其是近 对有高凝状态的机体如高龄、肥胖、合并有糖尿病、高血脂 年老龄化及复杂的外科疾病病人明显增加，使得大手术后 等病人应用，则会明显增加深静脉血栓形成的发生率。对 深静脉血栓形成的发生率更显突出。因此，防止大手术后 恶性肿瘤或脾切除术的病人应用止血药物亦应持慎重态 深静脉血栓形成是手术成功的重要保障之一。 度。恶性肿瘤一方面通过合成和释放促凝血因子如组织 深静脉血栓发生率国外略高于国内。美国一组资料显 因子（TF）和癌促凝物质（CP）激活凝血。另一方面通过多 示大手术后其深静脉血栓发生率以手术部位分类：腹部 个环节激活血小板，引发血小板黏附、聚集。另外，肿瘤病 14%~33%，胸部26%~65%，骨科48%~54%，泌尿21%~ 人一般卧床时间较长，活动减少、血液瘀滞，血液黏稠度升 51%。而我国报道一组233例病人在大手术后3~10d经加 高，肿瘤还可以侵袭或压迫血管，造成血管壁的损伤增加 压超声方法检查血栓形成的发生率，结果总的深静脉血栓 血栓形成的危险。尸检发现，肿瘤病人静脉血栓发生率高 发生率为47.64%，其中在普通外科发生率为49.29%，胸部 达50%以上。因此，对恶性肿瘤病人术后应用止血药物无 54.77%，神经外科53.95%，泌尿外科47.21%，骨科35%。 疑会进一步提高血液黏稠度，增加静脉血栓形成的风险。 脾切除后血小板、白细胞会在短时间内明显增加，机体处 1 外科手术与血栓形成的关系 于高凝状态，若再应用大量止血药物，势必也会雪上加霜， 在外科手术过程中，对组织及血管损伤和刺激，特别是 促进血栓形成。 手术操作可以造成血管内皮损害，血小板即可发生黏附、 聚集及释放反应，尤其是在创伤性失血情况下机体将动员 3 重视术后血栓的预防 一切可以参与凝血的机制来减少机体失血。最重要的是 外科预防血栓策略的主要障碍之一是对术后出血的顾 凝血酶的释放，其可进一步使血小板聚集，血管收缩，加速 虑。然而，大量荟萃分析及安慰剂对照、双盲、随机临床研 血小板附壁血栓的形成。同时由于机体动员大量产生凝 究已证实预防剂量的普通肝素（LDUH）、低分子肝素 血的物质，而抗凝血系统物质如纤溶酶原在血浆内的浓度 （LMWH）或维生素K拮抗剂（VKA）几乎不增加有临床意义 均呈较低水平。除手术创伤所造成的高凝状态外，若病人 出血并发症的危险。更多的临床证据表明采取正确预防 同时合并有糖尿病、高脂血症等，将明显加重机体的高凝 策略预防血栓不仅能改善病人预后，而且还能降低住院费 状态，从而增加深静脉血栓的发生率。另外，由于全身麻 用。 醉使周围静脉扩张，静脉回流速度减慢或术后伤口疼痛使 3.1 正确评估血栓发生的高危人群 高凝状态是指血液 病人活动受限，成为深静脉血栓形成的诱发因素。 凝固性增高的现象，是凝血与抗凝血之间平衡失调的一种 病理过程。可由血浆凝血因子和血小板数量增加或被激 2 止血药物和深静脉血栓形成的关系 活所致,也可因纤维蛋白溶解系统的功能或凝血抑制物的 重大手术后所发生的创面出血和应激性溃疡出血是较 活性降低所引起,有时亦