重症患者人工气道的管理-黄青青.pdfVIP

昆明医学院附属二院 重症医学科 黄青青 • 患者，76岁，慢性COPD病史10多年， • 肺部感染，呼吸衰竭入住急诊科， • 极度烦躁，紫绀，Sp0 75%， 2 • 镇静：丙泊酚10ml，病人呼吸停止，插管 不成功，病人心跳停止，死亡。 Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Anesthesiology 1995; 82:367–376 最近在法国一项对ICU患者多中心的观 察试验也显示有28%的插管患者至少发生 过一次由于气道意外而导致的严重并发症 （其中再次行气管插管时发生心跳骤停者 占2% ）。 Jaber S, Amraoui J, Lefrant JY, et al. Crit Care Med 2006; 34:2355–2361 在ICU中的患者气道管理是一项较为困难 的工作，原因是多方面的其中也包括患者 本身在各项功能储备方面（尤其是呼吸功 能储备方面）的局限性。 • 患者处于窒息状态； • 患者的自主潮气量不足； • 减少患者的自主呼吸作功； • 自主呼吸差而缺氧的患者。 • 气道的通畅度； • 面罩和面部的密闭程度； • 呼吸囊能将足够的氧气压到肺底。 手法面罩通气的目的是提供足够的分钟 通气量，按压的潮气量大小及频率快慢完 全取决于按压者。过多及过快按压呼吸囊 可能导致通气过度和呼碱以及胃胀气。 主要经口置入如喉罩和食管气管联合导 管。在ICU大约有5%的病人会发生手法面 罩通气困难。困难的常见原因为：大胡须、 牙齿缺失、有阻塞性睡眠呼吸暂停病史、 体重指数＞26公斤/㎡及年龄大于55岁。上 述5项中出现2项即意味着可能会发生手法 面罩通气困难。 在病人昏迷和急性上呼吸道梗阻等紧急 情况下，病人极易舌后坠而产生急性呼吸道 梗阻，一般只需及时将病人的下颌向前、向 上托起就可立即解除阻塞，然后插入口鼻咽 通气管，以谋求较长时间维持气道通畅。 • 口咽通气管的插如操作较容易，但清醒病 人可能出现恶心、呕吐、呛咳、喉痉挛和 支气管痉挛等反射，因此，只适用于非清 醒病人和镇静深度适中的病人； • 不恰当的安置口咽通气管，反尔会将舌根 推至咽腔而加重阻塞，或引起口咽腔损伤， 特别对长时间安置口咽通气管的病人，需 定时检查其位置是否正确。 • 在紧急情况下以选择鼻咽通气管较适宜， 因病人耐受较好，恶心、呕吐和喉痉挛的 反应较少，特别适用于咬肌痉挛的病人。 • 禁用于凝血机制异常、颅底骨折、鼻咽腔 感染或鼻中隔偏移解剖畸形的病人。 • 选择通畅的一侧鼻孔置入； • 通气管表面需先涂利多卡因油膏润滑。插 入前需在鼻腔内滴入麻黄素或可卡因，以 减少鼻腔出血； • 鼻咽通气管的长度一般按鼻尖至外耳道的 距离推算，这样鼻咽通气管端的位置恰好 在会厌的上方； • 鼻咽通气管必须沿下鼻道腔插入，即保持 与面部完全垂直，严禁指向鼻顶部方向插 入，否则极易引起凶猛的鼻出血； • 插入动作要轻柔、缓慢，遇阻力不应强行 插入，可稍微旋转导管直至无阻力感后在 继续推进。 当面罩通气有困难且病人又没有声门周围 病变时，置入喉罩往往奏效。当气管内插 管失败后，急救也可以置入喉罩通气。其 次，喉罩还可作为纤支镜检查的通道。放 置喉罩所需的镇静比放置气管导管要少。 但它并不能提供绝对有效的气道保护 • Especially suited for… – Patients with difficult anatomy – Reduced access spaces – Reduced illumination (bright light) • 当患者有中心气道阻塞、食道病变、摄 腐蚀性物质及咽喉部尚存保护性反射时禁 忌使用食道气管联合导管。 • 困难气道的评估 • 充分的