护理文书书写规范PPT要点.ppt

护理文书书写规范 李梅 护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、危重护理记录单、入出院评估单、手术清点记录单、输血核查单、护理监测记录单、入院宣教、离院责任书、护理风险告知书、纯母乳喂养指导等资料。 第一部分 基本要求 一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。 二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，记录时间应用24小时制。 四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习(进修)护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。书写格式：注册护士∕实习（进修）护士。 五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时用红色笔修改，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，修改时一页不超过3处，一处不超过5个字。 六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。 七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录，由所在抢救科室护士书写；对收入急诊观察室的患者，值班医生确定留院观察者，护士应当书写观察记录。 八、住院手术病人应有手术清点记录单、手术核查记录等。 九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需有护士长或质控护士审阅后的签名及页码。 第二部分 护理文书书写格式及内容要求 一、体温单 （一）、眉栏及页数用蓝黑色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”，数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2012-11-6”。 （二）、40℃横线以上填写内容（用红笔填写） 1.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、死亡、出生等，并应写出相应时间，要求具体到时和分。 2.病人未经医生批准，擅自外出，在体温单上注明“外出”。 （三）、其他内容填写或录入 1.数据计量单位 体温（℃））、脉搏（次／分））、心率（次／分））、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位））、血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时(如3天，表示3天零8小时)；婴儿精确到天（如月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月(如岁，表示3岁零1个月)。 2.血压、体重数据填写或录入 入院当日应有血压、体重、呼吸、脉搏记录，体温单每周第1天记录1次血压、体重、。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“轮椅”、“平车”或“卧床”。按医嘱每日若需每日多次测量血压者，应记录在护理记录单上。儿科患儿7岁以上入院当日测血压，7岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。 3.大便次数填写或录入 每隔24小时填写前1天的大便次数，每天上午8时（下夜班）问前一天8时至当日8时的大便,填在当日。如无大便，记“0”；如系灌肠后的大便次数， 应于次数后加短斜线写 E：如 1／E表示灌肠后大便1次；0／E表示灌肠后未解大便；1、 2／E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E 表示灌肠两次后大便3次；“*／E”表示灌肠后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛门。3天以内无大便者，结合临床病情处理，处理后大便次数记录于体温单内，如：0、1、或1/E 4.手术后天数填写或录入 （1）、手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术于某时某分”，手术当日为O,手术次日开始记数1，连续填写或录入数据10天。（绘制体温单时只填写当日时间，出院后按相关规定完成体温单的绘制）。 （2）、本次住院期间如在10天内又做第二次手术则以“Ⅱ－1”表示第二次手术后第1天，第三次依此类推：“Ⅲ－1”。 5.液体出入量填写或录入 如24小时入量、24小时出量、尿量等，记录前1天的数据，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据，记出入量时间为当日07时至次日07时，18时日间小结一次，次日7时进行24小时总结，总量时间具体到分钟，如不足24小时的按实际时间数进行总量。 （四）、体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法（见附表1） 1.体温数据录入/曲线绘制 （1）、体温绘制符号 口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”、肛温为蓝“ ○”，体温≥39℃以上时应绘制降温措施采用