严峻精神障碍的管理治疗工作技术流程.ppt

表1-3 个人基本信息表 性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 婚姻状况 医疗费用支付方式 药物过敏史 暴 露 史 既 往 史 家 族 史 遗传病史 残疾情况 生活环境* 疾病 手 术 外 伤 输 血 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 ? ? 1户籍 2非户籍 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤__ 7脑卒中 8严重精神障碍　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 ___13其他 __ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 父 亲 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1无 2有：疾病名称 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 厨房排风设施 燃料类型 饮水 厕所 禽畜栏 联系人姓名 母 亲 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 1单设 2室内 3室外 工作单位 ? 民 族 兄弟姐妹 出生日期 ? 联系人电话 1汉族 2少数民族 子 女 Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd. 监护人姓名 监护人住址 辖区村（居）委会联系人、电话 现居住地 就业情况 知情同意 初次发病时间 既往主要症状 既往关锁情况 既往治疗情况 目前诊断情况 最近一次治疗效果 危险行为 经济状况 专科医生的意见(如果有请记录) 填表日期 门诊 住院 1 城镇 2 农村 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 1同意参加管理 0不同意参加管理 签字： 签字时间： 年　 月 　日 年　 月 　日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4