北京市新公费医疗改革知识–职工医疗报销全攻略.ppt

北京市市级公费医疗改革知识简介;改革的总体思路是：基本医疗保险与单位补充医疗保险相结合，积极稳妥、稳步推进，医疗待遇水平平稳衔接。 参加职工基本医疗保险，建立单位补充医疗保险，制度上与职工基本医疗保险加企业补充保险一致；医院选择、持卡就医与企业职工相同，对于目前公费医疗高于基本医疗保险的部分，由单位补充医疗保险给予解决。;公费医疗改革后医疗保障体系;缴费;在职职工个人缴纳的部分由用人单位从本人工资中代扣代缴。 退休人员个人缴纳大额医疗互助资金由社会保险经办机构从基本医疗保险个人账户中代为扣缴。;个人账户 将为参保人员建立个人账户。在职人员个人缴费的部分全额划入个人账户，并根据参保人员年龄由统筹基金按照个人缴费基数的0.8%-2%的比例划入。70岁以下的退休人员每人每月划入100元，70岁以上的退休人员每人每月划入110元。;医院选择 改革后，参保人员可以自主选择4家定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构，并可在定点中医、定点专科和19家A类医院直接就医。 参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付 。;北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单。;更改定点医疗机构 参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的，可在每年５月提交书面申请，由用人单位汇总，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。 退休人员可通过居住地街道（镇）社会保障事务所办理定点医疗机构和门诊医疗费报销地点等信息的修改变更手续。;持卡就医 参保人员到定点医疗机构就医时，必须持社保卡、北京市卫生局规定使用的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，并主动出示。 持卡就医，实现即时结算。 参保人员应保证《病历手册》连续使用。;未持卡就医 因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。 参保人员急诊未持卡，单位欠费，手工报销或补换社保卡期间等情况就医的，仍由个人现金全额垫付医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按门诊医疗费用发生时的情况进行报销。 ;待遇水平;公费医疗单位补充保险 公费医疗单位补充保险报销后，参保人员个人负担比例为： （一）门急诊年度内累计超过1300元以上部分的医疗费用退休人员个人负担5%，在职职工个人负担10%。 （二）住院起付线以下部分的医疗费用退休人员个人负担5%，在职职工个人负担10%。 起付标准以上部分的医疗费用，退休人员个人负担3%，基本医疗保险报销部分个人负担低于3%的，按基本医疗保险政策执行。 起付标准以上部分的医疗费用，在职职工个人负担6%，基本医疗保险报销部分个人负担低于6%的，按基本医疗保险政策执行。;公费医疗改革前后在职人员待遇水平对比;公费医疗改革前后退休人员待遇水平对比;挂号费 门、急诊诊疗费由医疗保险基金定额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳。参保人员在外埠发生低于2元的门、急诊诊疗费，医疗保险基金全额支付。 ;个人负担项目比例 药品目录中注明“需个人部分负担”的费用，个人要先负担10％。 大型医用设备、单项检查治疗费用在200元以上的项目个人要先负担费用的8％。 单项费用500元(含)以上的贵重医用材料，纳入基本医疗保险支付范围的比例为70% ;基本医疗保险基金不予支付范围 1、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 2、在非定点零售药店购药的； 3、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； （能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围） 4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； 5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。;关于结算周期 参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期。 精神病患者住院，360天内只收取一次统筹基金起付标准费用。 特殊病结算周期为360天 。 家庭病床结算周期为180天。;转院 参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。 参保人员因病情需市内转诊转院时，须经本人就医的二、三级定点医疗机构副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医疗机构医疗保险管理部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。 转出后24小时内再入院的，可以按照连续入院对待，否则按重新入院对待。;开药量 门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量。 十种慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、