任爱兰热水烧伤6深2度.docVIP

入 院 记 录 姓 名 任爱兰 现住地址 大同市左云县管家堡乡管家堡村 性 别 女 单 位 年 龄 53岁 职 业 农民 婚 否 已婚 住院日期 2012-06-27 14：30 民 族 汉 病史记录日期 2012-06-28 09：30 籍 贯 大同市左云县管家堡乡管家堡村 病史陈述者 患者本人（可靠） 主 诉：左下肢热油烧伤后2小时， 现病史：患者主因不慎被热油溅洒于左大腿左小腿部烧伤后2小时，持续接触热源时间约1分钟后脱去衣物，伤后急就诊于我院烧伤科，入院时急，神志清楚，一般情况良好。 既往史：既往体健。 个人史：生于原籍，未到过疫区。 家族史：否认家族成员中有遗传性病史。 体 格 检 查 体温 37.1℃ 脉搏 82次/分 呼吸 18次/分 血压 130/80 一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，对答切题，查体合作。 全身皮肤粘膜：全身皮肤无黄染、紫癜，浅表淋巴结无肿大。 头颅五官：头颅无畸形。 眼：眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻：鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无脓涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽后壁无红肿。 颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双侧对称，颈静脉无怒张。 胸部：胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，语音震颤双侧对等，无胸膜摩擦感： 肺部： 视诊：双侧呼吸运动等同。 触诊：双侧语颤等同，无增强及减弱。 叩诊：肺部叩诊呈清音， 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处。 触诊：心前区无异常搏动及震颤，心尖搏动最强处位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处，范围约2cm， 叩诊：心浊音界无扩大，相对浊音界如图所示。 左（厘米） 肋间 右（厘米） 2 Ⅱ 4 3 Ⅲ 5 5 Ⅳ 7 Ⅴ 8.5 （左锁骨中线距前正中线约4厘米） 听诊：心率82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及异常心音。 腹部： 视诊：腹平坦，无腹壁静脉曲张。 触诊：软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。 叩诊：鼓音，肝脾区无叩痛。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音4-5次/分。 肛门、外生殖器：发育正常，无溃疡、结节及疤痕形成。 脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，脊突无压痛。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：烧伤创面散在分布于左大腿左小腿部左足背部，呈大片状，创面表皮脱落，创基呈灰白色，痛觉迟钝，边界清楚，呈深二度烧伤创面。 最后诊断： 初步诊断： 1.左下肢热油烧伤6%深二度 1. 左下肢热油烧伤6%深二度 李綑/崔俊 李綑/崔俊 2012-06-28 2012-06-28 首 次 病 程 记 录 2012-06-27-14：30 患者任爱兰，女，53岁。主因左下肢热油烧伤后2小时收入院。 病史特点： 1、有明确烧伤史。 2、病史：患者于2小时前热油不慎溅洒于左下肢处，伤后就诊我院。入院以来精神状态良好。 3、查体：烧伤创面散在分布于左大腿左小腿部左足背部，呈大片状，创面表皮脱落，创基呈灰白色，痛觉迟钝，边界清楚，呈深二度烧伤创面。 诊断依据及签别诊断： 初步诊断：左下肢热油烧伤6%深二度 治疗计划： 1、向上级医师汇报病情； 2、完善各项辅助检查， 3、抗感染治疗。 崔俊 2012-06-28-08：30 患者入院后第1天，病情平稳，夜间睡眠好，大小便正常。无特殊不适主诉。左下肢包扎可见大量淡黄色渗出液，更换敷料换药见创面表面大范围的黄色坏死分泌物，李綑主任看过后，指示加强抗感染治疗，创面继续外用银锌霜溶痂治疗。已经遵照执行。 /崔俊 2012-06-30-08：30 患者食欲、睡眠正常，大小便正常。患部疼痛可，敷料无渗出。创面继续外用银锌霜抗感染治疗。嘱其加强营养，口服能全素制剂。 崔俊 2012-07-10-0