10临床附一班（葛均波）第二篇 第三章 肺部感染性疾病.pptVIP

临床特点 1、常发生于有基础疾病或原有支气管肺疾病者 2、多急骤起病，毒血症状重，胸痛、痰脓性，可 早期出现循环衰竭。 体征：早期可无体征，其后出现两肺散在湿啰音，病变融合或较大时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征 3、X线表现为坏死性肺炎：肺段、肺叶实变，可有空洞，或小叶状浸润，可有液气囊腔；阴影的易变性 4、实验室检查：外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移，有中毒颗粒 金黄色葡萄球菌肺炎 诊断 初步诊断：根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰，白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移，有中毒颗粒和x线表现 确诊：细菌学检查，可行痰、胸液、血和肺穿刺物培养 治疗 强调早期清除引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物 可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，联合氨基糖甙类、 阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂的复方制剂可用于产酶金葡菌 MRSA应选用万古霉素、替考拉宁、恶唑烷酮类等 第三节 肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia） 定义：由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎 致病菌：肺炎支原体，介于细菌和病毒之间，兼性厌氧，主要通过呼吸道传播，病原体通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质，通过胞膜上的神经氨酸受体位点，吸附于宿主呼吸道上皮表面，抑制纤毛活动和破坏上皮细胞 临床特点： 起病缓慢，全身症状明显，肺外表现常见；胸部体检与肺部病变程度常不相称 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺 下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术 血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主 诊断与鉴别诊断 诊断：需综合临床症状、X线表现及血清学 检 查结果，培养分离出肺炎支原体对诊断有决定性意义，但检出率低，所需时间长，临床意义不大 鉴别诊断：需与病毒性肺炎、军团菌肺炎、嗜 酸性粒细胞增多性肺浸润鉴别 治疗 首选大环内酯类，氟喹诺酮类、四环素类亦可选用，疗程2-3周 对症治疗 第四节 肺真菌病 危险因素：广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用、器官移植的开展，以及免疫缺陷病增多 病理改变：过敏、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿； 临床表现：无特异性； X线表现：无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎、单发或多发结节，乃至肿块阴影和空洞； 诊断： 综合考虑宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学资料 病理学诊断：金标准 肺念珠菌病 定义：白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚急性或慢性炎症 致病菌：念珠菌，有黏附粘膜组织的特性；可穿破巨噬细胞膜，并损伤之；产生致病性强调水溶性毒素。近年非白念珠菌有增多趋势； 临床类型 （一）支气管炎型 阵发性刺激性咳嗽，咳类似白泡沫塑料状稀痰 憋喘、气短，尤以夜间为甚，乏力、盗汗，多不发热；x线示两肺中下野纹理增粗 （二）肺炎型 临床酷似急性细菌性肺炎：畏寒、高热，咳白色泡沫黏痰，有时咯血；x线示两下肺野纹理增多，呈支气管肺炎表现，或融合的大片均匀浸润影，自肺门向周边扩展，可形成空洞，肺尖较少受累 诊断： 1、要求合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性以及真菌培养有念珠菌生长且两次培养为同一菌种； 留痰标本方法：3%过氧化氢漱口，弃去前两口，立即送培养，痰液不宜在室温下存放太久 2、 G试验连续2次阳性有助于诊断； 3、确诊仍需组织病理学的依据。 治疗 轻症患者消除诱因后，病情常能逐渐好转，病情严重者则应及时应用抗真菌药物：氟康唑、两性霉素B，但后者毒性大，棘白菌素类也有效，临床上应根据患者的状态和真菌药敏结果选用。 复习思考题 1、肺炎按其发病场所和宿主状态可分为哪四类？其临床特点和 治疗原则分别是什么？ 2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？ 3、肺炎念珠菌病的临床表现、诊断与治疗。 预 防 加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗 肺炎链球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia） 第二节 细菌性肺炎 病因和发病机制 肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组