肾性贫血静脉铁剂应用的评价.ppt

 肾性贫血静脉铁剂应用的评价 内容提要 概述 铁状态的评价？ 补铁途径选择？ 静脉铁制剂的选择？ 静脉补铁方案？ 正常人体内铁的分布 1、Hb — 1800–2800 mg 肝细胞、巨噬细胞— 800~1200 mg 骨髓 — 150 mg 血浆 — 4 mg 2、铁可以循环利用，每天丢失或摄入吸收约1mg 3、除非失血，一般不容易出现缺铁 铁储备的目标值(EBPG) 所有病人应该达到的目标值： 血清铁蛋白＞100 ?g /l 转铁蛋白饱和度＞20％ 或低色素性红细胞＜10％ 或网织红细胞血红蛋白(CHr)含量＞29 pg/cell （证据水平B级） 补铁目标值(EBPG) 实际应用中的推荐值： 血清铁蛋白200-500?g /l 转铁蛋白饱和度30-40%, 或低色素性红细胞2.5%， 或CHr35pg/cell （证据水平C级） 内容提要 概述 铁状态的评价？ 补铁途径选择？ 静脉铁制剂的选择？ 静脉补铁方案？ 评价指标 评价体内铁储备：血清/血浆铁蛋白（SF） 反映铁利用状况： — 低色素性红细胞(HRC)百分比 — 血清/血浆转铁蛋白饱和度(TSAT) — 网织红细胞血红蛋白(CHr)含量 “指南”留下的遗憾 临床实践中，一些评价指标留给临床医生很大困惑 临床施行静脉补铁方案时依然莫衷一是，各显“神通”，无可信服的指导意义 The Fascinating but Deceptive Ferritin: To Measure It or Not to Measure It in Chronic Kidney Disease? SF可靠吗？ SF的正常值难以确定，育龄与非育龄妇女、不同人种均不同 SF在非炎症状态100 mg/l这一低限值只是根据低于正常人均数而言，并不能反映血透病人的实际状态 SF是急性反应蛋白，受很多因素影响，包括炎症状态、感染、营养不良、肝脏疾病、恶性肿瘤等可使其升高（并未改变铁储备） SF可靠吗？ 高SF既可以是铁充足，也可以是铁缺乏，如何决定是否需补铁？（Kidney International (2006) 69, S4–S8） HD-CKD病人，SF评价铁储备比非透析病人可靠性更差 目前尚无证据说明SF上限是多少，也缺少高SF可能带来的风险证据，如何指导治疗？ 在炎症、营养不良、肝病、肿瘤等时，SF如何评价铁状况？ SF可靠吗？ SF的上限尚无共识。美国半数透析病人铁蛋白大于500ng/ml，并不增加死亡率 目前尚没有充分证据评价SF＞500ng/ml时静脉用铁剂的疗效和安全性 K/DOQI(2000)及EBPG提到SF＞800 ng/ml为上限值并没有可信的证据（Clin J Am Soc Nephrol 1: S4–S8, 2006） SF可靠吗？ 流行病学资料提示SF＞500 ng/mL，无论TSAT是否高于或低于25%的透析病人，IV补铁的生存率高于未IV补铁者 资料显示SF接近1000 ng/mL的患者给与静脉补铁后仍有很强的红细胞生成反应 （Kidney International (2006) 69, S4–S8） 蛋白质-能量营养不良与SF水平的关系 SF＞800 ng/mL患者静脉补铁后的反应 不同SF水平静脉补铁治疗的反应 SF可靠吗？ 血透病人SF水平与死亡率 TSAT TSAT也会受营养状态、炎症状态等影响（通过转铁蛋白），不同时间（day to day）检测变化较大 TSAT＜ 20%提示绝对铁缺乏以及＞50%，提示铁过量也仅仅是观点，缺乏证据。 SF、TSAT敏感性和特异性的评价 CHr与 SF、TSAT敏感性和特异性的比较 CHr与PHRC敏感性和特异性的比较 对IV补铁治疗反应性的评价 预判透析病人静脉补铁的反应性： HRC (efficiency 89.6%, cutoff 6%) CHr (efficiency 78.4%, cut-off 29 pg) TSAT (efficiency 70.4%, cut-off 19%) SF (efficiency 64%, cut-off 50 mg/ml) 金指标 临床疗效（治疗反应）