第2章 事故机理及致因理论知识.pptVIP

多重事件连锁理论的基本观点是：事故是由一连串因素以因果关系依次发生，就如链式反应的结果。 其代表性理论主要有： 海因里希事故因果连锁理论 博德事故因果连锁理论 亚当斯事故因果连锁理论 轨迹交叉论。 1、海因里希事故因果连锁论 1931年海因里希(W．H.Heinrich)首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致事故的各种原因因素之间及与事故之间的关系。该理论认为，事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。 二、事故因果连锁论 海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即： 　(1)人员伤亡的发生是事故的结果。 　(2)事故的发生是由于：①人的不安全行为；②物的不安全状态。 　(3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。 　(4)人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。 人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，如下图的多米诺骨牌系列。 在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。 二、事故因果连锁论 2、博德的事故因果连锁 博德(P.Brid)在海因里希事故因果连锁时基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。 二、事故因果连锁论 1)控制不足——管理 事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。大多数企业，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的，需要完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。如果安全管理上出现缺欠，就会使得导致事故基本原因的出现。 2)基本原因——起源论 为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。所谓起源论，是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅停留在表面的现象上。 3)直接原因——征兆 不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这是最重要的，必须加以追究的原因。但是，直接原因不过是象基本原因那样的深层原因的征兆，是一种表面现象。 4)事故——接触 从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失的，不希望的事件。但是，越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其域值的能量的接触，或人体与妨碍正常生产活动的物质的接触。 5)伤害——损坏——损失 博德模型中的伤害，包括了工伤、职业病以及对人员精神方而、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。 二、事故因果连锁论 亚当斯的事故因果连锁 认为操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。 二、事故因果连锁论 管理 体系 管理失误 现场 失误 事故 伤害 或损坏 目标 组织 机能 领导者在下述方面决策失误或没作决策： 方针政策 目标 规范 责任 职级 考核 权限授予 安全技术人员在下述方面管理失误或疏忽： 行为 责任 权限范围 规则 指导 主动性 积极性 业务活动 不安 全行为 不安全 状态 伤亡 事故 损坏 事故 无伤 害事 故 对人 对物 海因里希认为事故的根本原因是人的遗传因素； 博德认为事故的根本原因是管理失误，即管理方面的控制不足； 亚当斯则进一步研究了管理失误的个人因素和组织因素。 二、事故因果连锁论 三、轨迹交叉理论 人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意外交叉。即人的不安全因素和物 的不安全状态发生在同一时间、同一空间，或者说相遇时，则将在此时间和空间发生事故。 轨迹交叉的事故致因理论认为：系统内事故的发生是由于人的不安全行为与物或环境的不安全状态在同一时空相遇或逆流能量轨迹交叉所造成的，有时环境也是造成人的不安全行为与物的不安全状态及它们相遇的条件。 能量在人类的生产、生活中是不可缺少的，人类利用各种形式的能量做功以实现预定的目的。人类在利用能量的时候必须采取措施控制能量，使能量按照人们的意图产生、转换和做功。从能量在系统中流动的角度，应该控制能量按照人们规定的能量流通渠道流动。如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故。如果事故时意外释放的能量作用