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编号械2013-082
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编号:械2013-082天津市医疗器械经营企业许可证换 证 审 核 表企业名称(盖章)天津美的斯达医疗电子有限公司 主管部门(盖章)天津市食品药品监督管理局**分局 填 报 日 期: 2014年*月*日 天津市食品药品监督管理局制 填 表 说 明1.本表用钢笔填写或打印,字迹工整、填写项目齐全、准确,不得涂改,上报其他材料一律用A4纸并加盖企业公章。2.企业经营面积、仓储面积按实际使用面积填写。3.医疗器械连锁企业所属单位应逐个填写《换证审核表》,由连锁公司统一汇总后一并上报。 企业换证申请 天津市食品药品监督管理局**分局: 天津世康达科技发展有限公司《医疗器械经营经营企业许可证》有效期( )即将届满,我公司需要继续经营,现按照有关规定提交换证材料,申请换发《医疗器械经营经营企业许可证》。 申请单位盖章:企业法定代表人(负责人)签字: 年 月 日 主管部门审核情况及结论 盖章: 年 月 日 (2014)年医疗器械经营企业许可证换证审核登记表 年 月 日企业名称 经济性质 国营、集体□ 有限公司? 三资□个人独资 □ 合伙 □ 个体□ 执照发证日期 2009年12月06日 执照注册号 许可证编号 津 号 许可证发证日期及有效期 2008 年 12月 8日 至2013 年 12月 7日 许可证变动次数( 1 )次 法定代表(负责)人 学历 身份证号 日常负责人 手机号 质量管理人 学历 职称 工程技术负责人 学历 本科 职称 工程师 注册地址 电话 邮编 注册资金 经营方式 批发□ 零售□ 专营□ 兼营□ 仓库地址 经营地址 邮编 传真 经营总面积 M2 其中仓储面积 M2 外设仓库地址 办公设施设备 职工总数 人 大本以上学 历 人 大专学历 人 中级以上职称 人 安置待业下岗 人 仓库设施设备 经营范围 企业类别 去年销售额 万元 其中销售进口产品 万元 去年是否违规受到行政处罚(或立案审查) □ 结案 □ 本年度销售额 万元 其中销售进口产品 万元 本年度是否违规受到行政处罚(或立案审查) □ 结案 □ 本年度销售利税预计实现 万元 其中预计上交税收 万元 其中利润 万元 去年交税 万元 去年利润 万元 注:1、所有内容必须如实填写;2、“□”的项目有则在所选项“□”内画对勾;3、未能说明的项目请附文字说明。 3 天津市食品药品监督管理局**分局**科电话:

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