城乡居民大病保险理赔实务和操作流程(王建东).pptVIP

* 著名医院的周边作假案件已形成流水线，必须要加大力度打击。有诈骗团伙。 * * * * * * * 基本医疗的补偿窗口等 * * * * 每个月对医院进行对账核算 * 同步书收集手续 同步赔付赔款 * 卫生局 人社局会有一个授权 先抛砖引玉 * * * * * * * 其实新农合刚开始实行的时候一个人应该是只交10块钱左右，就这样，大家积极性还不太高，到现在个人交100多了，参合率还达到了99以上，这说明了，咱们国家的基本医疗保险制度是得到了广大人民群众的一致认可的。 * * 补偿范围的我想昨天卫生局郝处长以及省公司邹老师已经介绍的比较详细了，其实不管是大病保险也好，或者其他的保险比如车险也好，它都有一个赔偿的范围，什么能赔、什么不能赔。比如说咱们的车险，那就分为交强险以及商业险，打一个不太恰当的比方的话，交强险就好比是咱们的基本医疗保险，我们作为车主来说，如果之上一个交强险的话，你驾驶水平高不说了，如果水平一般那我估计去个长途什么的就有所顾忌了，言归正传，我们来看一下大病保险补偿的范围。 * 一、大病保险的保障时限是非常标准的1月1日至12月31日，那么就会有相关问题出现了，如果患者是在年底住院，第二年出院怎么办？各地的政策是不一样的，有的政府十一出院时间来结算，有的是以住院时间，有的是看在哪一年住院的时间时间比较多。 二、保险责任就是基本医疗所承担的责任我们都承担，基本医疗所不承担的责任我们也不能承担。 * 这里面展示的是我们大病保险计算的公式和过程，使我们最简单的一种计算方法，当然，所有复杂的计算过程都是由它而来。作为老百姓来讲，不会去考虑我们大病保险是如何运营的，他们只关心，我住院花了这么多钱，你们保险公司能赔给我多少钱，这钱越多越好，那么这个公式就是我恩赔付的依据所在。所谓不合规费用给大家举一个简单例子：同样能达到治疗效果的一个心脏支架，国产的需要1万，国外的可能就要5万，那么基本医疗至认可国产支架，如果非要用国外的支架，那么对不起，基本医疗不予报销，同样的大病保险就更不能报销了，因为根本就进不到我们的补偿范围，又比如说床位费，一个标准的床位费可能只要20元一天，患者如果想要更好的环境，要单间那么价格可能就是好几倍了，基本医疗保险在这种情况下就只认可20元一天的标准，也就是只补偿患者一天20元的标准。还是一个不太恰当的例子，就和我们买手机一样，其实只要能解决通信问题，那么这个手机也就算是物尽其用了，那么买这么一个手机需要多少钱了，大概500快就能买一个中档的了，这个500快的收集就相当于我们基本医保所能报销的范围，如果我们有钱、任性、硬要买IPHONE6，花去5000，那么国家只会补偿我们500，因为剩下的基金需要去救助更多更需要它的人。 * 这个最高支付额各地的政策也是不一致的，比如我省唐山，最高为30万，又比如一些发达地区，就没有最高支付额，也就是无论患者花费多少，只要是进入了大病的，我们就按照约定的额赔付比例一直给予补偿，也是体现了我们政府对百姓民生的无微不至的关怀，7月22日李克强总理又再次强调大病保险。 * * 举个例子，如果是异地治疗的话报销比例会更低，我们老百姓的负担就会更大。在我们实际工作中，也有不少老百姓为我们人保财险公司送过很多锦旗等等，还有更多的是心里默默的感谢政府、感谢人保公司所做的工作，所以，我们在座的同事们所做的工作其实是极富爱心的一项工作，在我们电脑里面每一项操作的时候，其实就帮助了很多急需帮助的人。 * 下面呢，是一些大病保险不予赔偿的项目，大家下来需要重点关注一下，不管是在以后理赔的那一个环节，都需要一眼就看出来是否能赔，这在与群众打交道的时候回经常被问到。 * * * * * 接下来是大病保险理赔正真的核心部分，也就是这是个环节。第一个案件受理，其实就相当于传同保险中的接报案环节，第二个医疗巡查呢就是在住院前期和中期对患者的一个基本医疗状态有一个基本的了解，也是对前端风险管控的加强，目前来说，全国范围包括我省已经查获过很多针对基本医疗以及大病保险的骗赔案件等，有一些患者，患病是事实，但是在少数不法分子的引诱下，也直接或间接的参与到了骗赔的行当中，现在很多小广告满天飞，已经做到了可以作假全套病历，开具医院发票等等，造假手段可以说日新月异，给医保基金带来了巨大的损害。所以我们必须要加强医疗巡查以及理赔调查，所谓理赔调查就是在各环节针对案件的调查行为，包括住院行为真实性、是否冒名顶替等等，作用相当关键。 案件审核主要就包括医疗审核，也有责任和真实性的审核。 赔案稽核 有专门的稽核办法 对所有的环节都有一个核查的功能。 * * 按卫生局的说法来说，历史案件叫做回补。老百姓肯定是会新闻乐见的。 * 医院垫付的钱据了解河北省的一个省级较大医院一年垫付额就能达到上亿，这里面就需要政府来协