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医疗机构分类登记审批表
编号：
一、医疗机构名称 北京景贺微美医疗美容诊所 二、执业许可证登记号
（由登记机关填写） 三、法定代表人（主要负责人） 法定代表人：左君 主要负责人：李翔 四、服务对象 社会□ 内部□ 社会＋境外□ 五、设置单位或设置人（注①） 左君、高艳、陈寰、李翔 六、申明性质 非营利性□ 营利性□ 七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。（注②）
100万元
股东投资
八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。
扩大业务、更新设备、股东分红。
九、其他需要说明的情况。
十、申请单位盖章
单位法定代表人或主要负责人（签名）:
日期：2013年 6月15日
单位（盖章） 填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
******以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写******* 十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见
经办人： 单位（盖章）： 年 月 日 十二、执业登记的卫生行政部门审核意见
经办人： 单位（盖章）： 年 月 日
十三、备注
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